Диссертация (1174277), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Более 50% пациентов14становятся инвалидами, в 10% случаев теряя возможность самостоятельнопередвигаться, и нуждаются в посторонней помощи [77].Кроме классической ХВДП описаны атипичные варианты, такие как,синдромЛевиса-Самнераилимультифокальнаяприобретённаядемиелинизирующая моторная и сенсорная полинейропатия - (от англ. multifocalacquired demyelinating sensory and motor neuropathy - MADSAM), дистальнаяприобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия (от англ.
distalacquired demyelinating symmetric - DADS), чисто моторная и чисто сенсорнаянейропатии, фокальная ХВДП [83,85, 99].Выделяют также ассоциированные с ХВДП состояния. Например, ХВДП,ассоциированная с сахарным диабетом (СД) или системными заболеваниямисоединительной ткани. Ранее считалось, что СД способствует развитию ХВДП исреди пациентов с СД чаще встречается ХВДП, однако в последующих работахэтот факт не был подтвержден [113].Существуют клинические и электрофизиологические критерии диагноза,выработанные мировым врачебным сообществом и опубликованные в качестверекомендаций при диагностике ХВДП [57]. Однако наличие атипичных иассоциированных форм, а также сочетание с наследственными нейропатиямиосложняют диагностику рассматриваемой патологии.
При нейрофизиологическомисследовании выявляются изменения, характерные для демиелинизирующегопроцесса, а именно, снижение скорости распространения возбуждения (СРВ),увеличение дистальной латентности (ДЛ), темпоральная дисперсия, блокипроведения (БП),увеличение латентности F-волн.Вопрос об объемеэлектрофизиологического тестирования при подозрении на полинейропатиюсегодня обсуждается не только в России.
Однако показано, что одностороннеетестирование 4-х моторных нервов дает чувствительность 81.3% и специфичность96.1% для определенной и вероятной ХВДП, тогда как увеличение количества15нервов до 5-8 моторных нервов повышаетчувствительность до 97,6 % приснижении специфичности до 79,3% [112].Среди дополнительных критериев, поддерживающих диагноз, большоезначение придается повышению уровня белка в ликворе и антителам кганглиозидам.
Повышение белка в цереброспинальной жидкости отмечается вбольшинстве случаев ХВДП и выявляется в 80-95% [7], но не являетсяпатогномоничным для ХВДП. Анализ антител к ганглиозидам имеет значение нетолько в диагностике, но и в оценке тяжести течения и эффективности терапииХВДП. Так выявление антител к нейрофасцину - 155и контактину -1предполагают более тяжелое течение болезни и плохой ответ на внутривенноевведение иммуноглобулинов (ВВИГ) [75].Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилениемконского хвоста спинного мозга показывает увеличение невральных структур инакопление контрастного вещества в них.
МРТ конского хвоста внесена вподдерживающие критерии EFNS для ХВДП.Для патогенетической терапии ХВДП используют препараты 1-й линии глюкокортикостероиды (ГКС) (метилпреднизолон) и ВВИГ, при этом для ВВИГпоказан уровень доказательности - А, для ГКС - уровень С [57,99].Препаратами второй линии являются цитостатики, эффективность которыхпоказана лишь в немногочисленных исследованиях. При этом эффективностьлюбого варианта патогенетической терапии ХВДП составляет не более 70% [75].Всего 30% больных достигают ремиссий, продолжительность которых колеблетсяот нескольких месяцев до нескольких лет. Среди всех пациентов в ремиссиитолько у 11% ее длительность достигает больше пяти лет [75,113].Еще один из видов патогенетической терапии ХВДП программныйплазмоферез назначается совместно с ГКС или цитостатиками, однако влитературе данных об эффективности таких схем нет.161.2.
Мультифокальная моторная нейропатияММН впервые была описана двумя коллективами авторов в 1986 году [25,118] и является аутоиммунной болезнью с частотой встречаемости средивзрослого населения 1-2 на 100000 [79]. Болезнь встречается в возрасте от 20 до70 лет со средним возрастом начала 40 лет. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чемженщины - 2,7:1 [71]. Аутоиммунный характер страдания подтверждаетсяналичием антител к ганглиозидам и ответом на введение иммуноглобулинов.Мишенью аутоиммунной атаки являются структуры перехватов Ранвье впериферическом нерве. ММН характеризируется избирательным вовлечениеммоторных волокон периферических нервов, причина такой избирательности донастоящего времени не установлена.
Этиология и патогенез страдания сегодняостаются также не до конца ясными.Определенымеждународныеклиническиеиэлектрофизиологическиекритерии диагноза ММН [56]. Основными клиническими критериями являетсямедленнопрогрессирующеетечениеиасимметричнаяслабость,преимущественно с вовлечением рук. При ММН в 20% случаев сухожильныерефлексы остаются нормальными и в 8% даже повышенными.клиническойкартиныММНввидеотсутствияОсобенностисенсорныхнарушений,асимметричной слабости с последующим развитием атрофий, как правило вдистальных мышцах рук, приводят к ошибочной постановке диагноза - болезньмотонейрона. Кроме того, в 50% случаев ММН у пациентов могут наблюдатьсяфасцикуляции [71], что еще больше осложняет дифференциальный диагноз этихдвух состояний, одно из которых (ММН) является курабельным, а другое фатальным.Электрофизиологическим критериемодногодостоверногопериферическихблоканервов,болезни является наличие хотя быпроведенияопределение(БП)которогопомоторнымпринятонаволокнамоснованиимеждународного консенсуса экспертов и внесено в рекомендации по диагностике17ММН [2,142].
В настоящее время предполагаются несколько механизмов,лежащих в основе мембранных нарушений и формировании БП, включающих всебя паранодальную демиелинизацию, дисфункцию Na канала и гиперактивностьК-Na насоса [74].БПсчитаетсядостоверным,есливыявляетсяпадениеамплитудыпроксимального моторного ответа по отношению к дистальному на 50% приувеличении длительности негативной фазы М-ответа не более, чем на 30% приусловии, что амплитуда дистального ответа не менее 1 мВ. Выделяют такжевероятный БП, при котором выявляется падение амплитуды проксимального Мответа на 30% при увеличении длительности негативной фазы М-ответа не более30% или падение амплитуды на 50% при длительности негативной фазы М-ответаболее 30%.
Однако обнаружение БП не всегда возможно по разным причинам,например, если патологический процесс находится выше плечевого сплетения науровне спинномозговых корешков [29,100,110]. Методические сложности приобнаружении БП возможны также вследствие несоблюдении температурногорежима при регистрации ответа, смещения стимулирующего электрода, наличияанастомоза Мартина-Грубера и других анастамозов. [19].Течение болезни медленно прогрессирующее, и без патогенетическойтерапии приводящее к инвалидизации пациента.В литературе показана связь наличия антител к ганлиозидам GM1 и ММН,однако частота выявления антител варьирует от 30 до 80% [56] и данный фактучитывается лишь в дополнительных критериях диагноза.
Кроме того наличиеантител к GM1 показано не только для ММН, но и для синдрома Гиейна - Барре,варианта острой моторной аксональной нейропатии (ОМАН) [143].Применение такого дополнительного метода обследования, как МРТ, прирассматриваемом состоянии помогает в дифференциальном диагнозе и, как прилюбой воспалительной нейропатии, показывает увеличение нервных стволов,18сопровождающееся накоплением контрастного вещества [58]. Однако в отличиеот ХВДП, МРТ пока не внесена в критерии диагноза ММН.Патогенетическое лечение ММН состоит только из назначения ВВИГ постандартной, принятой во всем мире схеме. Около 80% пациентов имеютхороший ответ на терапию [96].
Назначают 2 г иммуноглобулина человеческогонакилограммвеса пациента. Доза былаподобрана эмпирически. Впоследующем, доза ВВИГ снижается до 1 г на килограмм веса больного. В целомиспользуются разные схемы последующей терапии от 1 до 2 г на кг веса синтервалами 2- 6 недель. Доза и интервал введения подбираются индивидуально.Часть исследователей настаивают на том, чтооснованием для назначенияследующего курса ВВИГ служит появлении слабости у пациента, [147]. Придальнейшей терапии часть пациентов перестают отвечать на терапию ВВИГ, чтосопряжено с падением амплитуд моторных ответов при электрофизиологическомтестировании.
В настоящее время принято считать, что именно потеря аксонов помере прогрессирования болезни является причиной снижения ответа на ВВИГ[138].1.3. Наследственная моторно-сенсорная нейропатияБолезнь Шарко-Мари-Тусс (БШМТ), упоминаемая как наследственнаямоторно-сенсорная нейропатия (НМСН), названа в честь трех неврологов,впервые описавших это состояние в 1886 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
