Диссертация (1174277), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Так в исследовании спинномозговых нервов, проведенномNoto et al. (оценка ППС при НМСН проводилась только для С6), обнаруженоеё увеличение относительно нормы [102]. Таким образом, несмотря наотсутствиестатистическизначимыхколичественныхизмененийспинномозговых нервов между типами НМСН и рассматриваемыми ДН, их103визуализация при подозрении на НМСН 1 типа и ДН позволяет выявитьотличие от нормы.Результаты,полученныевпоследнеевремяпосопоставлениювизуализации нервных стволов с помощью МРТ с контрастным усилением иданных УЗИ практически во всех случаях обнаруживают совпадение фактаувеличения нервов при использовании двух способов визуализации [33,89,126].
Таким образом, можно с большим доверием относиться кданным,получаемым при УЗИ сканировании всех доступных визуализации уровнейпериферических нервов. Следует оговорить, что по сравнению с МРТ УЗИпоказателиимеютколичественныехарактеристики,позволяющиеиспользовать метод для оценки изменений в динамике, в то время как для МРТпока не существует нормативной базы для оценки периферических нервов.Возможно, по аналогии с использованием МРТ технологий при болезнях мышц[20], ситуация изменится в ближайшем будущем.
Таким образом, отсутствиеувеличения ППС нервов на уровне спинномозговых нервов по данным УЗИставит под сомнение предполагаемый диагноз НМСН 1 типа, ММН и ХВДП.Как уже отмечено выше, УЗИ нервов ног имеет свои методическиеособенности вследствие доступности их визуализации на ограниченныханатомических участках, что приводит к ограничениям при сонографическоманализе и снижает информативность получаемых результатов. Это объясняетмалочисленность описаний УЗ изменений нервов ног в литературе [46].Создание основных шкал суммарной количественной оценки ППС,включающих в себя исследование нервов рук и ног, а также их модификацийоказалось малоупотребимым в рутинной практике и прежде всего из-загромоздкости самого исследования [46,63].
Полученные нами результатыотражают общую тенденцию увеличения ППС в нервах ног, совпадающую срезультатами других исследований при ДН и НМСН 1 типа [45,46]. Малаяпротяженность доступного для анализа участка нерва не позволяет с104уверенностью судить о наличии того или иного характерного УЗ-паттерна иснижает информативность тестирования нервов ног. Указанные особенностипозволяют включать в протокол УЗИ при НМСН 1 типа и ДН исключительнонервы рук и спинномозговые нервы.В представленной работе впервые выделены сонографические типы ипаттерны изменения периферических нервов при ДН и НМСН 1 типа, которыепозволяются дифференцировать рассматриваемые состояния между собой.При ХВДП и НМСН АД ультразвуковые изменения нервов представленыдиффузным и симметричным паттерном, а для ММН и НМСН 1 Х изменениянервов носят фокальный характерспреимущественным вовлечениемпроксимальных отделов нервных стволов.
Схожие УЗ -изменения при ДН иНМСН 1 типа показаны в ряде зарубежных работ [46,154], однако в них неоцениваются качественные УЗ-характеристики нервов. Встречаемость 1 типапри ММН и 2 типа при ХВДП в 100 % случаев, показанная в нашемисследовании, позволяет использовать именно их для дифференциальногодиагноза ДН и клинически схожих состояний.Изменение нейрофизиологических параметров при ЭМГ исследовании упациентов с приобретенными и наследственными нейропатиями обладаютбольшой информативностью, но малой специфичностью, но при этом на этапеклинического обследования ЭМГ методы по-прежнему остаются основнымидля оценки функционального состояния нерва. Сопоставление результатовЭМГ исследований является постоянным предметом интереса исследователейразныхклиническихспециальностей,однаковсепопыткиполучитькорреляции между изменениями проведения, амплитудными характеристикамиМ-ответаиданнымигистологическихисследованийпериферическихмоторных и сенсорных волокон нервов в прижизненных биоптатах неувенчались успехом [120].105С внедрением УЗИ в очередной раз появилась надежда на получениекорреляционных зависимостей клинико-электромиографических показателей свизуальными прижизненными образами измененного нерва.
Однако даже внесистематизированных исследованиях [61,124], которые в последующем былиподтверждены работами с использованием унифицированного протокола УЗИ,небыловыявленодостовернойсвязимеждуклиническимииинструментальными методами исследования. Несмотря на то, что донастоящего времени не было выявлено корреляционных зависимостей во всехрепрезентативных исследования с использованием общепринятого протокола,обязательным считается проведение корреляционного анализа клиниконейрофизиологическихпараметровсрезультатамисонографическогоисследования, особенно если в исследование включены формы патологии, невключённые ранее в другие исследования.Этообстоятельствопослужилооснованиемдляпроведениякорреляционного анализа и сопоставления его результатов с даннымилитературы, а также проведение аналогичного анализа для НМСН 1 типа,которое ранее не поводилось.
Так же как для ММН и ХВДП, в нашемисследовании при НМСН не выявлено корреляции обсуждаемых параметров,что подтверждает данные литературы [61,124]. Дополнительным результатомнашего исследования является отсутствие корреляции при НМСН 1 типа, чтоне было показано ранее. Отсутствие зависимости ППС и таких ЭМГпоказателей, как СРВ, наличие БП и амплитуда М-ответа у пациентов с ДН иНМСН 1 типа не говорит о малой информативности или недостаткахиспользуемыхметодахисследования,асвидетельствуетотом,чтопатофизиологическая природа блока проведения и СРВ не связана спроцессами, которые приводят к изменению ППС нерва при дизиммунных илинаследственных нейропатиях. Отсутствие связи между анализируемыми106показателями, вероятно, свидетельствует о том, что параметры УЗИ и ЭМГоценивают разные уровни повреждения периферического нерва.Наоснованииполученныхрезультатовклинического,электрофизиологического и УЗ обследования пациентов нами впервыепредложен алгоритм обследования пациентов с подозрением на ММН, ХВДП иНМСН1типа.
Послеклинико-электрофизиологическогообследованиябольным проводится УЗИ периферических нервов.Во всех случаях с 2-х сторон сканируются срединные и локтевые нервына всем протяжении, а также спинномозговые нервы плечевого сплетения, вслучаяхподозрениянаХВДПобязательнымявляетсяисследованиеикроножного нерва (рис. 22)Рисунок 22. Клинико-инструментальный алгоритм обследования пациентов с подозрением наДН и НМСН 1 типа.107В литературепериферическихописывается несколько шкал при использовании УЗИнервов,которыепозволяютдифференцироватьрассматриваемые состояния. Однако эти шкалы являются громоздкими ималоприменимыми в рутинной практике [45,46,156].108ВЫВОДЫ1.УпациентовсММНпарезыявляютсяасимметричными,спреимущественным поражением дистальных мышц рук и локализациейатрофий в зоне иннервации одного или нескольких нервов.
При ХВДПдвигательные нарушения носят симметричный характер с наличием слабоститакже в дистальных отделов рук и ног без мышечных атрофий. При НМСН 1типа распределение слабости симметричное с вовлечением как дистальных, таки проксимальных мышц конечностей.2. У больных с ММН выявлялись достоверные и вероятные блоки проведениявне типичных для компрессии нервов мест при сохранных показателей СРВ.При ХВДП и НМСН 1 типа отмечались электрофизиологические признакидиффузной демиелинизации без достоверных различий в параметрах ЭМГ .3.Причиной расхождения предварительного и основного диагнозов приклинико-нейрофизиологическойоценкепациентовсполинейропатиямиявляется отсутствие вызванного моторного ответа, снижение СРВ в пределах10м/с от нижней границы нормы, малое количество блоков проведенияиотсутствие мышечных атрофий.4.УЗИпериферическихнервовпривыбранныхприобретенныхинаследственных нейропатиях выявляет увеличение ППС по сравнению снормой на любом уровне измерения, но достоверные различия отмечены приоценке проксимальных отделов нервов рук (р<0,05).
Независимо от уровняизмерения, степень увеличения ППС периферических нервов рук, ног испинномозговых нервов не позволяет дифференцировать разные формы ДН иНМСН 1 типа.5. Предложены методически обоснованные информативные качественныесонографическиераспределенияхарактеристикиувеличенияППСпериферическихподлинникунервовнерва,рук:типсохранность109дифференцировки нерва на фасцикулы и состояния внешнего контура нервапри поперечном сканировании.6.
На основании качественных характеристик нервов рук выделены два типалокальных изменений и два паттерна пространственной организации УЗизменений. Локальные УЗ-изменения характеризуется отсутствием (тип 1) илиналичием (тип 2) дифференцировки нерва на фасцикулы. При ДН тип 1встречается в 100% случаев при ММН, а тип 2 – в 100% случаев при ХВДП.При анализе нерва по длиннику выделено диффузное увеличение ППС(диффузный паттерн) и наличие увеличения ППС в проксимальных отделахнервов рук (проксимальный паттерн). Диффузный паттерн встречается приХВДП и НМСН АД, а проксимальный паттерн - при ММН и НМСН 1Х.Выделенные сонографические типы и паттерны изменений нервов позволяютдифференцировать рассматриваемые патологии.7. При соблюдении алгоритма УЗИ, включающего обязательный анализнервов рук, ног и спинномозговых нервов в стандартных точках с 2-х сторон,невыявленокорреляцииувеличенияППСсантропометрическимипараметрами (пол, возраст, ИМТ, рос и вес), результатами ЭМГ (амплитуда Мответа, СРВ и БП), а также длительностью и течением болезни, двигательнымдефицитом при ММН, ХВДП и НМСН 1 типа.















