Диссертация (1174277), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Данные изменения наблюдаются как в нервах рук,так и ног (рис. 14 А и Б).А. Сонографическая картина срединного нерва на уровне плеча:увеличение ППС (20 мм2) и отсутствие дифференцировки на фасцикулы,неравномерность внешнего контура увеличенного нервного ствола (ПациенткаД, 43 лет; стаж ММН 13 лет).74Поперечное сканированиеПродольное сканированиеБ.
Сонографическая картина малоберцового нерва на уровне колена:увеличение ППС (43 мм2) и отсутствие дифференцировки на фасцикулы,неравномерность внешнего контура увеличенного нервного ствола (ПациенткаК, 33 лет, стаж ММН 2,5 года).Поперечное сканированиеПродольное сканированиеРисунок 14. Пример качественных изменений периферических нервов у пациентов с ДН потипу 1.Тип 2характеризуется при продольном сканировании наличиемверетеновидного разнокалиберного чередования участков утолщение/сужениянервного ствола разной протяженности с утратой четкости внешнего контуранерва.Припоперечномсканированиидифференцировки на фасцикулы (рис.15).отмечаетсясохранность75Сонографическая картина срединного нерва на уровне плеча: увеличениеППС (28 мм2) с наличием сохранной дифференцировки и появлениемотдельных увеличенных фацикулов при поперечном сканировании нерва;неравномерность внешнего контура увеличенногонервного ствола припродольном сканировании.Поперечное сканированиеРисунок 15.Продольное сканированиеПример качественных изменений периферических нервов у пациентов сДН по типу 2 ( пациент А, 53 лет; стаж ХВДП 2 года).Выявленные типы изменений нервов (тип 1 и 2) отмечены у пациентов сДН.
Для оценки частоты встречаемости каждого из типов в зависимости отформыаутоиммунногопораженияпериферическинервовпроведенкачественный сонографический анализ с разделением изменений на типы увсех пациентов с ММН и ХВДП.Анализ частоты встречаемости сонографических типов качественныхизменений нервных стволов рук с двух сторон показал, что при ММН тип 1встречается в 100% случаев, тогда как при ХВДП ни у одного больного ни наодном уровне не выявлены изменения по типу 1 (табл. 16 А и Б).
В то же самоевремя у всех пациентов с ХВДП выявлен тип 2 качественных УЗ-измененийнервных стволов. Ни в одном случае при ММН не было изменений по типу 2.76Таблица 16. Встречаемость качественных сонографических измененийпо типу 1 и 2 у пациентов с ДН.А. Число пациентов с изменением нервов рук.Форма ДННормаТип 1Тип 2ММН (n=25)Нет25 (100%)нетХВДП (n=23)Нетнет23 (100%)100 %нетнетТип 1Тип 2Контроль (n=81)Б. Представленность типов в нервах ног.Форма ДННормаММН (n=25)Нет3 (12%)нетХВДП (n=23)Нетнет23 (100%)100 %нетнетКонтроль (n=81)При качественной сонографической оценке нервов ног у пациентов сММН по сравнению с нормой изменения по типу 1 были выявлены вединичных случаях.
Как правило, нервы ног качественно не менялись. Анализ77качественных изменений нервов ног при ХВДП выявил изменения по типу 2,также как и в нервах рук, в 100% случаев.В группе НМСН также были выявленные качественные сонографическиеизменения нервов, отличающиеся от изменений, обнаруженных при ММН иХВДП.Сонографический анализ периферических нервов рук и ног на разныхуровняху пациентов с НМСН 1 типа выявил иные качественныехарактеристики нервов. При НМСН 1 типа ни в одном случае не обнаруженоизменений, которые можно классифицировать как тип 1 и тип 2.Рассматриваемыеполиморфизмомнаследственныекачественныхнейропатииизмененийнервов,характеризуютсязатрудняющихклассификацию их по тому или иному типу.
Сложности оценки качественныхизменений усугубляется тем, что в процессе выполнения работы былопоказано, что у одного и того же больного на разных уровнях могут отмечатьсякак одинаковые, так разные изменения нервов.Например, у пациентов с НМСН 1А и 1В выявлены сходныекачественные изменения: на предплечье нерв имеет округлую форму, с четкойдифференцировкой и равномерным увеличением всех фасцикулов; на плече нерв также имеет округлую форму, но при этом отмечается неравномерноеувеличение гипоэхогенных фасцикулов.
При продольном сканировании напредплечье нерв имеет четкий, ровныйвнешний контур, сохраннуюпродольную линейную ориентацию фасцикулов; на плече – дифференцировкафасцикулов стертая, т.е. различить линейную структуру нерва невозможно.Для НМСН 1Х типа так же, как для 1А и 1В типов, характерно сохранениеокруглой формы нерва при поперечном сканировании на всем протяжении.
Науровне плеча во всех случаях 1Х типа, выявлено своеобразное изменениеструктуры нерва - участки с отдельно увеличенными фасцикулами чередуютсяс участками с нормальной структурой. Изменение по типу «цепочки сосисок»78хорошо прослеживается при продольном сканировании – нерв характеризуетсячередованием участков сужения-расширения. Все основные сонографическиекачественные изменения, обнаруженные у пациентов с НМСН 1 типа иотличающие их от больных с ММН и ХВДП, представлены в табл. 17.Таблица 17. Основные качественные УЗ-изменения на примересрединного нерва у пациентов с НМСН 1 типа по сравнению с нормой.Тип НМСН1BКонтрольнаягруппа1А1Х(n=81)Поперечное сканирование срединного нерва на выбранных уровняхMN2MN2MN2MN2MN3MN3MN3MN3Тип НМСНПродольное сканирование срединного нервана выбранных уровнях1Апредплечьеплечо791Bпредплечьеплечо1ХПредплечьеПлечоКонтрольнаягруппаПредплечьеПлечоMN2 – уровень круглого пронатора; MN3 – средняя треть плеча.Визуальный анализ поперечного сечения нервов ног у пациентов сНМСН АД типом наследования обнаружил сходные качественные измененияУЗ-структуры, как при УЗИ нервов рук в виде равномерногоувеличенияфасцикуловпродольномичеткостивнешнегоконтуранервапри80сканировании.
У пациентов с ХМСН 1Х качественных изменений в нервах ногобнаружено не было.Визуальный анализ поперечного сечения нервов ног у пациентов ХВДПи НМСН с АД типом наследования обнаружил сходные качественныеизменения УЗ-структуры в виде увеличения нескольких фасцикулов, тогда какпри продольном сканировании при НМСН АД контур нерва был четким ировным, в отличие от изменений при ХВДП. Однако следует оговорить, чтопри исследовании нервов ног возможна визуализация только на одном уровнеи только в поперечной проекции, что не позволяет судить с уверенностью оботсутствии изменений.4.4.1. Качественная характеристика сонографических измененийспинномозговых нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа по сравнению сконтролемВ разделе 4.1 показано, что независимо от того, является ли патологиянаследственной или приобретенной, во всех случаях выявляется увеличениеспинномозговых нервов (табл.
10). Это поставило вопрос о наличиикачественных сонографических изменений, характерных для ДН и НМСН 1типа при сканировании спинномозговых нервов. В результате анализа невыявленокачественныхизменений,позволяющихдифференцироватьприобретенные (ММН и ХВДП) и наследственные (НМСН АД и НМСН 1Х)нейропатии (табл.18). Во всех случаях, независимо от формы патологии,спинномозговые нервы С5, С6, С7 в составе плечевого сплетения представлялисобой увеличенные гипоэхогенные округлые образования.Таблица 18. Пример качественных сонографических изменений в С5, С6, С7спинномозговыхнервахвмежлестничного промежутка.составеплечевогосплетениянауровне81НМСНХВДПММН82ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА КЛИНИКОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХВДП, ММНИ НМСН5.1.
Зависимость ППС от основных антропометрических показателейС целью выявления зависимости значения ППС периферических нервовна разных уровнях от возраста, пола, роста, веса и ИМТ использован метододнофакторного дисперсионного анализа. Величина ППС подчиняется законунормального распределения выборки, как и основные антропометрическиеизмерения (тест Колмогорова-Смирнова для основных параметров d=0,18-0,21,p>0,05 – выборка с нормальным распределением признака). Дисперсионныйанализпозволяетнаходитьвзаимосвязьмеждумножественныминезависимыми переменными (результаты измерения ППС) и одной зависимойпеременной (антропометрические показатели).
Результаты однофакторногодисперсионного анализа у пациентов исследуемых групп представлены в табл.19.Таблица 19. Критерий Фишера (F) однофакторного дисперсионногоанализа для основных антропометрических показателей (значение p) упациентов с ДН и НМСН 1 типа по сравнению с нормой.ММН (n=25)Параметр2,63 (p=0,167)Возраст1,29 (p=0,266)ИМТРостВес1,32(p=0,321)1,27 (p=0,288)ХВДП(n=23)2,45(p=0,272)2,48(p=0,2211)0,58(p=0,944)5,62(p=0,314)НМСНАД(n=18)18,8 (p=0,052)0,96 (p=0,560)НМСН1Х(n=13)11,23(p=0,089)1,32 (p=0,732)1,76 (p=0,195)0,44 (p=0,200)0,92 (p=0,643)0,95 (p=0,900)Контроль(n=81)12,4(p=0,095)1,89(p=0,199)1,34(p=0,054)1,37(p=0,348)83Как видно из таблицы 19, не выявлено достоверной связи ППС сантропометрическими данными - рост, вес, ИМТ и возраст (p<0,05).
Однакопрослеживается тенденция связи ППС в группе НМСНАД (F=18,8; p=0,052),НМСН1Х(F=11,2;p=0,089)свозрастом.Дляостальныхпоказателейдостоверной зависимости также не получено.5.2. Зависимость результатов измерения ППС от вариантатечения ДНУ пациентов с ХВДП в n=10 случаев (43,5%) течение болезни былоремитирующим, а в остальных n=13 случаев (56,5%) – прогрессирующим;давность болезни составляла от 1 года до 18 лет. Пациенты с ММН во всехслучаях имели медленно прогрессирующее течение болезни на протяжении от1 до 13 лет. Анализ зависимости изменения нервов от длительности болезни упациентов с ДН (ММН и ХВДП) выявил значения коэффициента корреляцииСпирмена для показателя длительности болезни и усредненной ППС всехнервов для ХВДП равный 0,115866 (p=0,87655), а для ММН - 0,140688(р=0,73352).
Таким образом, величина ППС не зависит от длительноститечения ДН (рис. 16).84Рисунок 16. Зависимость ППС от длительности течения ДН.Учитывая, что значение ППС может зависеть от характера течениядизиммунного процесса, проведен поиск зависимости увеличения ППС наосновных уровнях измерения периферических нервов у пациентов с ХВДП отварианта течения болезни (рис. 17).85Рисунок 17. Зависимость увеличения ППС нервов у пациентов с ХВДП от варианта теченияболезни.У пациентов с ХВДП не обнаружено достоверных различий в значенияхувеличения ППС в зависимости от варианта течения болезни (р=0,504985).Таким образом, ни длительность, ни характер течения при выбранныхформах ДН не влияют на степень увеличения ППС периферических нервов.5.3. Корреляция выраженности неврологического дефицита и ППСпериферических нервов у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типаНеврологический дефицит оценивался с помощью шкалы MRC по 5-ибалльной шкале.
Целью корреляционного анализа в данном случае был поискзависимости степени УЗ-изменений периферических нервов по параметру ППСот неврологического дефицита. Дляанализа использовались суммарноезначение ППС для всех нервов рук и ног и суммарный балл неврологическогодефицита, рассчитанный как сумма баллов по шкале MRC в проксимальных идистальных группах мышц конечностей. Расчет коэффициента множественнойлинейной регрессии, который показывает насколько изменится величина ППС(зависимой переменной) при изменении суммарного балла двигательногодефицита по шкале MRC (независимая переменная) на единицу использовалсядля определения меры зависимости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
