Диссертация (1174277), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Для оценки интервалов ППС и определения верхней и нижнейграницы нормы в группе здоровых лиц (табл.12) из полученнойвыборкиисключены крайние значения ППС, соответствующие 95 и 5 процентилям.66Таблица 12. Оценка интервалов ППС (мм2) для каждого уровня измерения уздоровых лиц (n=81).УровеньизмеренияMN1MN2MN3UN1UN2UN3C5C6C7IshPNTNSN5процентиль4,324,024,942,23,94,12,724,185,123,54,4213,61,8195Среднеезначение процентиль5,97,36,93,96,76,43,98,2849,58,4213,2Верхняя границадоверительногоинтервала8,969,0110,16,28,569,947,39,69,954,811,128,44,299106910710105511284Нижняяграницадоверительногоинтервала445244345234142Для каждого уровня измерения определены границы значений ППС,которые составляют доверительный интервал, равный 95%. Ни в одном изслучаев у обследованных больных не наблюдалось значений ППС нижеустановленной границы нормы (менее 5% от доверительного интервала).ДляопределениячастотывстречаемостизначенийППСвышеустановленной границы нормы при ДН и НМСН 1 типа значения ППС длякаждого уровня измерения разделены условно разделены на три категории (13) в зависимости от степени увеличения ППС по сравнению с нормой: 1 -впределах нормальных значений; 2 - выше установленной границы нормы, нониже удвоенной границы нормы; и 3 - выше удвоенной границы нормы (табл.13).67Таблица 13.
Частота встречаемости в % (n) увеличения ППС на разныхуровнях измерения у пациентов с ДН и НМСН с разными типаминаследования.УровеньизмеренияMN1MN2MN3UN1UN2UN3C5C6C7IshPNTNХВДП(n=23)ММН(n=25)123128,6(2)4,3(1)4,3(1)4,3(1)17,4(4)26,1(6)17,4(4)4,3(1)-69,6(16)82(19)52,1(12)65(15)69,5(16)47,8(11)52,2(12)47,8(11)69,5(16)65,2(15)56,5(13)65,2(15)21,7(5)13(3)43,4(10)30,4(7)13(3)26,1(6)30,4(7)47,8(11)30,4(7)13(3)34,8(8)8,7(5)53(13)44(11)8 (2)48(12)56(14)60(15)8 (2)21,7(5)8,7(2)13,0(3)92(23)52(13)36(9)40(10)24(6)8 (2)60(15)84(21)88(25)40(10)52(13)52(13)56(14)64(16)40(10)16(4)12(3)НМСН АД(n=18)Категория312328(7)8(2)12(3)8(2)20(5)28(7)-11,2(2)5,5(1)11,2(2)----5,5(1)27,7(5)44(8)38,9(7)55,5(10)27,8(5)33,3(6)83,4(15)38,9(7)50(9)72,3(13)38,9(8)50(9)61,1(11)50(9)61,1(11)33,3(6)72,2(13)66,6(12)16,6(3)61,1(11)50(9)27,7(5)61,1(11)38,9(8)НМСН1Х(n=13)12369,3(9)38,4(5)-30,7(4)61,6(8)77,0(10)30,7(4)63,8(7)46,2(6)63,8(7)84,6(11)92,3(12)46,2(6)61,5(8)38,4(5)-69,3(9)46,2(6)46,2(6)38,4(5)63,8(8)15,3(2)38,4(5)23,0(3)7,6(1)7,6(1)15,4(2)7,6(1)23,2(3)23,2(3)Как показано в таблицах 10-13, у пациентов ММН и НМСН1Х вдистальных отделах рук (уровни MN1 и UN1) ППС в большинстве случаев (от53% до 92%) не отличается от нормальных значений, при этом отмечалосьзначительное увеличением ППС в проксимальных отделах (в 64 - 80%случаев), в то время как при ХВДП и НМСН АД значения ППС были68увеличены диффузно и на дистальных и на проксимальных участках нервоврук (Рис.
11 А, Б).А. Срединный нервБ. Локтевой нервРисунок 11. Частота встречаемости увеличения ППС (мм 2) на разных уровняхизмерения срединного (А) и локтевого (Б) нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа.69На основании всего вышеизложенного выделены два основных паттернаизменения нервов рук в зависимости от степени и частоты встречаемостиувеличения ППС. Паттерн 1 - преимущественно проксимальное увеличениеППС для всех исследованных нервных стволов рук; паттерн 2 - диффузноеувеличение ППС нервов рук на всех исследованных уровнях. Паттерн 1оказался характерным для аутоиммунной нейропатии типа ММН и НМСН1Х, вто время как паттерн 2 обычно встречался при ХВДП и НМСНАД (рис. 12).НормаПаттерн 1(проксимальный)Паттерн 2(диффузный)MN 3UN 3MN 3UN 3MN 3UN 3MN 2UN 2MN 2UN 2MN 2UN 2MN 1UN 1MN 1UN 1MN 1ММН и НМСН 1 ХUN 1ХВДП и НМСН АДРисунок 12. Паттерны преимущественного изменения периферических нервов рук упациентов с ДН и НМСН 1 типа.4.2.
Коэффициент внутриклассовой корреляции для первичных иповторных измерений в группе контроляДля определения погрешности в проводимых нами измерениях, у 5здоровых испытуемых было проведено повторное измерение ППС через 3-5месяцев от первого по выбранному протоколу (табл. 14, рис. 13).70Таблица 14. Коэффициент внутриклассовой корреляции при повторныхизмерениях периферических нервов у здоровых лиц (n=5).Номернаблюдения12345ICC0,890,680,950,900,72Доверительный интервалВерхняя граница Нижняя граница0,970,630,870,480,980,840,970,650,910,51рp=0,0010p=0,0200p=0,0001p=0,0001p=0,0040Коэффициент внутриклассовой корреляции при повторных измеренияхварьировал в диапазоне от 0,68 до 0,95 (среднее значение – 0,82), чтосвидетельствует о погрешности измерений меньше 5% (рис.
13).Рисунок 13. Коэффициент корреляции между первым и вторым измерениями ППСпериферических нервов на разных уровнях у здоровых лиц (n=5).714.3. Оценка интраневральной и интерневральной вариабельностисрединного и локтевого нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа посравнению с контролемИспользованный протокол измерения периферических нервов рук натрех уровнях позволяет оценить значения интраневральной (ИнтраВ) иинтерневральной (ИнтерВ) вариабельности для срединного и локтевого нервов(табл.15).Таблица 15.ИнтраВ и ИнтерВ срединного и локтевого нервов посравнению с контролем.ИнтраВ (мм2 )ГруппаСрединный нервDexММНХВДПSinИнтерВЛоктевой нервDex(мм2 )Sin2,3±1,221,9±0,632,5±1,292,5±0,99*2,4±1,06**(p=0,0843)(p=0,3400)(p=0,0550)(p=0,00501)(p=0,0421)1,73±0,351,72±0,542,05±0,802,13±0,931,87±0,64(p=0,64431)(p=0,1015)(p=0,2469)(p=0,831170) (p=0,7420)НМСНАД 1,79±0,991,41±0,291,83±0,641,55±0,622,03±0,86(p=0,7423)(p=0,9654)(p=0,65232)(p=0,9822)(p=0,3221)НМСН1Х 1,90±0,572,35±0,332,27±0,162,17±0,351,58±0,36(p=0,32950)(р=0,0780)(р=0,0932)(р=0,2103)(р=0,3211)1,18±0,101,23±0,151,61±0,261,52±0,331,36±0,23Контроль*p<0,01; **p<0,05Анализ значений ИнтраВ и ИнтерВ у пациентов с рассматриваемойпатологией не выявил достоверных изменений в срединном и локтевом нервахпри оценке правой и левой стороны.
Исключение составили пациенты с ДНтипа ММН, у которых для локтевого нерва отмечено достоверное увеличение72ИнтраВ с одной стороны (причем во всех случаях только слева) и ИнтерВ.Несмотря на отсутствие достоверных изменений обсуждаемых параметров вовсех случаях, необходимо отметить прослеживаемую тенденцию большихвеличин ИнтраВ для пациентов с НМСН1Х, а также у пациентов с ХВДП иНМСНАД больших значений, чем в группе контроля без достоверныхразличий.
Отсутствие достоверных различий в показателях ИнтраВ и ИнтерВможет быть связано с продемонстрированной выше выраженной дисперсиейППС для нервов рук на разных уровнях измерения, что может быть проверенопри мультицентровом исследовании на большем числе случаев.4.4. Качественная характеристика сонографических измененийпериферических нервов рук и ног у пациентов с ДН и НМСН 1 типа посравнению с контролемПри проведении УЗИ периферических нервов основное вниманиеуделяетсяколичественным характеристикам, а именно увеличению ППС посравнениюснормой.Какужеговорилосьвыше,количественныехарактеристики оцениваются на стандартизованных анатомических уровняхпериферических нервов. При рассмотрении результатов измерений привыбранных формах патологии обращало на себя внимание, что наряду сколичественными характеристиками, имеются качественные сонографическиеизменения при поперечном и продольном УЗ сканировании нерва.Длясистематизациинаблюдаемыхкачественныхизмененийпериферических нервов при ДН и НМСН 1 типа во всех случаях и на всехуровнях проведена оценка наличия васкуляризации (не встречающейся внорме), изменения внешнего контура периферического нерва при продольномсканировании, УЗ-структуры нерва – отсутствие/наличие дифференцировки нафасцикулы.
При этом каждый нерв сканировался по длиннику на всемпротяжении.73При оценке периферических нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа нив одном случае не выявлено васкуляризации нервов, поэтому этот параметрбыл исключен.Основныеизменениявнешнегоконтуранервапроявлялисьегонеровностью при продольном и поперечном сканировании; УЗ-структурапериферических нервов при выбранных нозологических формах такжеменялась. В норме при поперечном сканировании нерв представляет собойокруглое образование с четким и ровным внешним контуром, с наличиемхорошо прослеживаемых фасцикулов практически одинаковой формы иразмера. В процессе сбора материала были выявлены разные изменения припоперечном сканировании ствола нерва в виде нарушения визуальноопределяемого состояния фасцикулов.
В одних случаях по сравнению с нормойотмечается отсутствие дифференцировки на фасцикулы, а в других разделениена фасцикулы сохраняется, но при этом часть из них увеличивается в размерепо сравнению с рядом лежащими.Прикачественнойсонографическойоценкеприпоперечномсканировании у всех пациентов ДН (ММН и ХВДП) были выявлены 2 типаизменений поперечного сечения нерва.Тип 1 характеризируется равномерным утолщением нервных стволовпри продольном сканировании, с наличием мелкозернистой структуры приотсутствии нормальной дифференцировки на отдельные фасцикулы припоперечном сканировании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
