Диссертация (1174274), страница 9
Текст из файла (страница 9)
et al., 2017).Для определения риска преждевременных родов проводят исследованияуровня С-реактивного белка (СРБ) в материнской сыворотке (Najat NakishbandyB. M., Barawi S. A, 2014) или в амниотической жидкости, полученной приамниоцентезе на 14–16-й неделях гестации (Ghezzi F. et al., 2002; Öz M et al., 2015).Существуют лишь единичные работы, в которых одновременное оценивалиуровень АМГФ, ПАМГ и ТБГ в материнской сыворотке и амниотической жидкостипри неосложненной беременности (Мустафа М. М., 2003), проводили протеомныйанализ амниотической жидкости (Tambor V. et al., 2015) и определение СРБ всыворотке матери (Musilova I. et al., 2017), полученных во время спонтанныхпреждевременных родов.ПовышениепреждевременныхконцентрацииСРБвродахбытьобусловленоможетматеринскойсывороткемикробнойприинвазиейамниотической жидкости и внутриамниотическим воспалением или их сочетанием,которые являются следствием преждевременного разрыва плодных оболочек(Musilova I.
et al., 2017).Имеются данные о снижении уровня ТБГ у женщин на 28–34-й неделяхбеременности с диагнозом угрожающих преждевременных родов (Чикин В. Г. исоавт., 2012). Указывается на то, что преждевременные роды в 40% случаевсочетались с плацентарной дисфункцией.Увеличение содержания ПАМГ в сыворотке при угрозе прерываниябеременности в сроках 28–34 недели (Чикин В.
Г. и соавт., 2012) и в гомогенатахэндометрия при неразвивающейся беременности, обусловленной абсцедирующимбазальным децидуитом (Фокина Т. В., 2008). При хроническом эндометрите уженщин с неразвивающейся беременностью выявлена тенденция к снижениюэндометриальной продукции ПАМГ (Краснопольский В. И. и с соавт,, 2004).Уменьшение содержания АМГФ/гликоделина в сыворотке крови беременныхпри сверхранних преждевременных родах (Голендухина А.
В., 2007), в гомогенате41эндометрия и сыворотке крови у пациенток с неразвивающейся беременностью,обусловленной подострым или хроническим париетальным и базальнымдецидуитом (Краснопольский В. И. и соавт., 2004). Выявление низкойконцентрации АМГФ в менструальной жидкости пациенток с предшествующейпотерей беременности в I триместре на фоне смешанной бактериально-вируснойинфекции имело прогностическое значение для исхода последующей беременности(р = 0,001) (Балханов Ю. С., Кулинич С. И., 2008).
Oggé G. с соавторами обнаружилиуменьшение уровнягликоделина/АМГФ в амниотической жидкости приморфологически верифицированном хроническом хориоамнионите (Oggé G.,Romero R., Lee D. C., Gotsch F. et al., 2010), тогда как при остром хориоамнионите,вызванномвнутриамниотическойинфекцией,наблюдалосьповышениесодержания гликоделина/АМГФ (Tambor V. et al., 2015).Таким образом, проведенный анализ имеющейся литературы по вопросухронического эндометрита и урогенитальной инфекции, показал возросшийинтерес в последнее время к данной проблеме как среди акушеров-гинекологов, таки смежных специалистов.
Несмотря на это, в настоящее время не до конца яснывопросы этиологии и патогенеза хронического эндометрита, не разработаналгоритм диагностики пациенток с субклиническим течением хроническогоэндометрита и бесплодия вне беременности, недооценена роль дисбиоза и вагинозаво время беременности и в развитии осложнений беременности и родов. Не доконца определено значение хронического эндометрита и урогенитальной инфекциив развитииспонтанных преждевременныхродов. Остаетсячрезвычайноактуальным вопрос мониторинга беременности с целью диагностики и контролявозможных осложнений. С этой целью необходимо разработать алгоритмдиагностики и лечения осложненной беременности с определением уровня белков,характеризующих функциональное состояние маточно-плацентарного комплекса вматеринскойсывороткекрови.Дляопределениярискаспонтанныхпреждевременных родов необходимо дополнительное исследование уровня СРБ всыворотке крови матери.42Глава 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Объем исследованияРабота выполнялась в 2010–2017 гг. на кафедре акушерства и гинекологиипедиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МинздраваРоссии (зав. кафедрой – академик РАН, д.м.н., профессор М. А. Курцер). Клинические наблюдения осуществлялись в ГБУЗ Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, главный врачк.м.н. О. А. Латышкевич) и в ГБУЗ «Городской клинической больнице № 31» Департамента здравоохранения г.
Москвы (ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ, главный врач к.м.н.Н. М. Ефремова).В исследование были включены 360 пациенток. Работа была распределена натри этапа. Этапы определялись не временным порядком выполнения работы, а периодом исследования по отношению к беременности:1) вне беременности с аномальными маточными кровотечениями и бесплодием;2) во время беременности малого срока (3–12-я неделя гестации);3) во время беременности (22,0–36,6 недель гестации) со спонтанными преждевременными родами.2.2.
Дизайн исследованияПервый этап работыА. Обследуемые пациентки:– 93 пациентки с аномальными маточными кровотечениями в возрасте 21–43года, из них 54 с бесплодием;– 105 пациенток с бесплодием в возрасте 21–40 лет, которые были обследованы по поводу предстоящего ЭКО;– 41 пациентка (группа сравнения) без нарушения менструального цикла ирепродуктивной функции (11 пациенток – 7–10-й день цикла; 10 пациенток –18–24-й день цикла и по пять пациенток на 3–6-й день, 11–14-й, 15–17-й и 25–27-й деньцикла), которые перенесли раздельное диагностическое выскабливание перед43предстоящей операцией по поводу миомы матки.
У 28 пациенток (68,3%) была меноррагия. Всего 239 пациенток (Таблица 1).Таблица 1 – Характеристика обследованных пациенток на первом этапе работыОсновные нозологические формы и группы пациентокI группа:1. аномальные маточные кровотечения2. аномальные маточные кровотечения + бесплодиеЧисло n3954Всего: 93II группа:Подготовка к ЭКО в связи с бесплодиемIII группа:Группа сравненияВсего:10541239Второй этап работыА. Обследуемые пациентки:– 11 беременных со сроком гестации до 12 недель в возрасте от 21 до 40 летс урогенитальной инфекцией и ХЭ;– 8 беременных со сроком гестации до 9 недель в возрасте от 21 до 37 лет безурогенитальной инфекции и патологии женского полового тракта.Всего 19 женщин с беременностью малого срока (Таблица 2).Таблица 2 – Характеристика пациенток на втором этапе работыОсновные нозологические формы и группы пациентокI группа: Искусственный аборт при беременности до 12 недель гестации у пациенток с урогенитальной инфекцией и ХЭII группа: Искусственный аборт при беременности до 9 недель гестацииу пациенток без патологииВсегоЧисло n11819Третий этап работыА.
Обследуемые пациентки:– 90 беременных в сроке 22,0–36,6 недель гестации (группа преждевременных спонтанных родов) в возрасте 22–45 лет;– 12 беременных в сроке гестации 38–41 недель (группа своевременных родов).Всего 102 беременные (Таблица 3).44Таблица 3 – Пациентки, вошедшие в третий этап работыОбследуемые пациентки/группыЧисло nI группа: Пациентки со спонтанными ПР в сроке гестации 22,0–36,5 недель90II группа: Пациентки со своевременными родами в сроке гестации 38–41 недель12Всего102Б. Методы исследования:1. Общеклиническое обследование – все этапы:– сбор жалоб, общего и специального гинекологического анамнеза;– исследование объективного статуса пациентки;– гинекологическое обследование.2.
Лабораторные методы исследования:– общие (клинический и биохимический анализ крови, определение группыкрови и резус-принадлежности, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, определение сывороточных маркеров гепатита В и С, на сифилис, гемостазиограмма, общий анализмочи), – все этапы;– специальные: патоморфологическое исследование эндометрия в течение всего менструального цикла: фазы пролиферации (ранней, средней, поздней) и фазы секреции(ранней, средней, поздней), позволившее выделить два важных периода: патоморфологическое исследование эндометрия на 7–10-й день менструального цикла с целью верификации наличия ХЭ с окраской гематоксилиноми эозином, а также по Маллори, – первый этап; патоморфологическое исследование эндометрия на 18–24-й день менструального цикла (окно имплантации) с оценкой состояния зрелости пиноподий– первый этап; патоморфологическое исследование абортного материала с окраской гематоксилином и эозином – второй этап; патоморфологическое исследование плаценты и ее оболочек – третий этап;45 оценка инфекционного статуса женщины путем проведения бактериоскопического и бактериологического исследования материала из влагалища, цервикального канала, а также ПЦР возбудителей урогенитальной инфекции в отделяемом канала шейка матки и эндометрия, – все этапы; иммуногистохимическое исследование эндометрия в течение всего менструального цикла с антителами к рецепторам половых гормонов (эстрогена и прогестерона), а также к гликоделин, – первый этап; иммуногистохимическое исследование эндометрия с антителами к CD 4 (Тлимфоциты – хелперы) – клон SP35, CD8 (Т-лимфоциты – супрессоры) – клон SP57,CD20 (зрелые В-лимфоциты) – клон L26 фирмы DAKO, Дания, СD 138 –на плазмоциты клон MI15, DAKO с целью изучения местного иммунитета, – первый этап; электронно-микроскопическое трансмиссионное исследование абортногоматериала для оценки ультраструктурных изменений маточно-плацентарной области с предварительным изучением полутонких срезов, окрашенных метиленовойсинью – основным фуксином – азуром 2, – второй этап; определение с помощью ПЦР в режиме реального времени забор отделяемого влагалища (сразу после преждевременного излития вод) и матки (интраоперационно во время операции кесарева сечения) с помощью теста «Флороценоз –бактериальный вагиноз» и «Флороценоз микоплазмы» с определением проценталактобактерий от всей бактериальной нагрузки на 10000 клеток, а также выявлениеусловно-патогенной микрофлоры, цитомегаловируса и вируса простого герпеса(CMV и HSV1|2), – третий этап; определение уровня белков с помощью ИФА: альфа2-микроглобулин фертильности (АМГФ/гликоделин), плацентарный α1-микроглобулин (ПАМГ), антигенно идентичный IGFBP1 – белку, связывающему инсулиноподобные факторы роста, и трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ) и С-реактивный белок в амниотической жидкости, венозной крови матери и пуповинной крови методом твердофазногоиммуноферментного анализа с использованием набора реагентов hsCRP ELISA(Biomerica, США), АМГФ, ПАМГ и ТБГ – с помощью наборов АМГФ Фертитест-М,ПАМГ Фертитест-М, ТБГ Фертитест-М (Диатех-ЭМ, Россия), – третий этап.463.
Инструментальные методы исследования:– трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием сосудов матки в первую и вторую фазы менструального цикла – первый этап;– гистероскопия с раздельным выскабливанием матки/ аспирационная биопсия матки –первый этап.4. Статистическая обработка данных с помощью программы Statistica 10.0(StatSoft, USA), уровень статистической значимости р < 0,05. Данные анализировали с помощью программы Sigma Stat 3.5 (Systat Software, Inc., США). По результатам теста Колмогорова – Смирнова распределение внутри выборок отличалосьот нормального, для попарного сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни, показатели представляли в виде медианы, 25%-го и 75%-гоквартилей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
