Диссертация (1174274), страница 6
Текст из файла (страница 6)
etal., 2001; Kao L. C. et al., 2002). Десинхронизация процессов дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза приводит к отсутствию или дефекту имплантации, что, всвою очередь, обусловливает бесплодие или раннюю потерю беременности (Сидельникова В. М., 2013).Эндометрий является основной тканью-мишенью для стероидных гормоновяичника-эстрадиола, стимулирующего пролиферацию стромальных и железистыхклеток в фолликулярной фазе менструального цикла, и прогестерона, вызывающего секреторную трансформацию эндометрия в лютеиновой фазе.
Дефицит синтеза прогестерона ведет к неполноценности секреторной трансформации эндометрия и нарушению имплантации, что клинически проявляется бесплодием или спонтанным выкидышем в 1 триместре беременности (Казачков Е. Л., 2005; Сидельникова В. М., 2002, 2013).
При определении содержания прогестерона в крови и исследовании биопсии может быть обнаружено несоответствие между уровнем гор-27мона и выраженностью секреторных изменений эндометрия. Нормальная концентрация прогестерона во второй фазе цикла не является гарантией полноценнойфазы секреции, т.к. может нарушаться рецепция гормона тканью.После изучения литературы по данному вопросу было выявлено, что исследования чувствительности эндометрия к стероидным гормонам при его хроническом воспалении немногочисленные и противоречивые (Казачков Е. Л., КазачковаЭ. А., Воропаева Е.
Е., Мирошниченко Л. Е., Хелашвили И. Г., 2005; Котиков А. Р.и др., 2006; Шуршалина А. В., 2007). Так, по данным А. В. Шуршалиной (2007),несмотря на значительную индивидуальную вариабельность показателей, при хроническом эндометрите отмечено усиление более чем в два раза экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону в ядрах клеток железистого эпителия по сравнению с контролем (р ≤ 0,05).
В стромальных клетках также отмечена тенденция кувеличению экспрессии рецепторов, однако эти изменения не были статистическизначимыми. В количественном выражении экспрессия рецепторов к прогестеронуобнаруживалась в среднем в большем числе клеток, чем экспрессия рецепторов кэстрогенам. Соотношение стероидных рецепторов ЭР/ПР в эпителии при хроническом эндометрите составило 0,97 и значительно отличалось от значений в контроле– 1,42. Соотношение ЭР/ПР в клетках стромы при хроническом эндометрите составило 0,41, в контрольной группе – 0,58.
Наличие изменений в соотношении рецепторов к половым стероидам свидетельствует, прежде всего, о дисфункциональныхнарушениях тканевой реакции при хроническом эндометрите (Шуршалина А. В.,2007). Другие отечественные исследования по поводу экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин с хроническим эндометритом показали снижение экспрессии рецепторов эндометрия к стероидным гормонам уженщин, страдающих бесплодием на фоне хронического эндометрита, причемнаибольшие изменения отмечены со стороны рецепторов к прогестерону в раннююстадию фазы секреции менструального цикла (Котиков А.
Р. и соавт., 2006). Приэтом, наиболее выраженные отклонения от нормальных показателей экспрессииэндометрия к стероидным гормонам в этой группе были характерны для клеток же-28лезистого эпителия функционального слоя. Проведенные исследования также показали, что степень выраженности воспалительного процесса в эндометрии обратно пропорциональна уровню экспрессии исследуемых гормонов, а именно прихроническом эндометрите в железистых и стромальных клетках функциональногослоя эндометрия выявлено снижение экспрессии рецепторов прогестерона и вменьшей степени – рецепторов эстрогенов (Кузнецова А. В.
и соавт., 2001, 2002).В связи с тем, что при бесплодии уменьшается секреторная активность эндометриальных желез, крайне интересным для изучения является специфический белок репродуктивной системы человека, относящийся к основным секреторным белкам эндометрия – альфа2-микроглобулин фертильности (АМГФ). Впервые выделенный и идентифицированный Д. Д. Петруниным с соавторами (1976) как новыйантиген плаценты, белок был назван хорионическим альфа2-микроглобулином(ХАГ). Затем, по мере накопления данных о локализации и свойствах белка, егонаименование менялось на плацентарный альфа2-микроглобулин (ПАМГ-2),альфа2-микроглобулин фертильности (АМГФ) и, наконец, специфический альфа2микроглобулин (САМГ). В восьмидесятых годах прошлого столетия за рубежомбелок был выделен и охарактеризован несколькими независимыми группами исследователей как плацентарный протеин 14, РР14, ассициированный с беременностью эндометриальный альфа2-глобулин, альфа2-PEG, эндометриальный протеин15, ЕР15, прогестаген-зависимый эндометриальный белок, РЕР, альфа-маточныйбелок (Богданович Р.
Н. и соавт., 2014; Болтовская М. Н., 2001; Милованов А. П. исоавт., 2004; Чикин В. Г. и соавт., 2012; Moldogazieva N. T. et al., 2017). Чтобыизбежать терминологической путаницы, Dell et.al. (1995) предложили новое обозначение белка «гликоделин», отражающее его уникальную особенность, – зависимое от пола гликозелирование. Определение тканевой локализации АМГФ методом иммунопероксидазного окрашивания подтвердило четкую временную регуляцию экспрессии белка. АМГФ выявляли в глубоких базальных железах эндометриятолько в первые пять дней менструального цикла, в пролиферативной фазе белокне обнаруживали.
АМГФ появлялся в отдельных железах лишь на 5-й день после29овуляции, на 10-й постовуляторный день интенсивное окрашивание на АМГФ давали уже все железы эндометрия. В эпителии поверхности эндометрия АМГФтакже экспрессировался только в секреторной фазе цикла (Болтовская М.
Н., 2001).Таким образом, иммуноморфологические и иммунохимические исследования показали, что АМГФ появлялся в ткани эндометрия за несколько дней до возможнойимплантации, количество его возрастает во время имплантационного окна и сохраняется высоким до наступления менструации и в течение первых дней следующегоцикла, после чего экспрессия белка в эндометрии временно прекращается (Болтовская М.
Н., 2001). В случае наступления беременности синтез АМГФ продолжается, и содержание его в децидуальной ткани в первом триместре достигает 4–10%общего белка. По мере прогрессирования беременности количество желез в децидуальной ткани уменьшается, интенсивность окрашивания снижается (БолтовскаяМ. Н., Милованов А. П. и др., 2004). Таким образом, судя по литературным даннымсинтез АМГФ в эндометрии, минимальный в периовуляторном периоде, резко усиливается в периимплантационный период и сохраняется на высоком уровне в случае наступления беременности. В литературе отсутствуют данные о синтезе гликоделина (АМГФ) эндометрием в течение менструального цикла у женщин с хроническим эндометритом и бесплодием.1.5. Клинико-морфологические критерии рецептивности эндометрия и ихособенности у женщин с бесплодием, связанным с хроническимэндометритомПоявление в начале 1990-х годов с последующим бурным развитием молекулярных методов исследования позволило уточнить понятия «рецептивности эндометрия» и говорить о нем, как о комплексе структурно-функциональных характеристик эндометрия с четкими временными и пространственными константами,определяющими способность эндометрия к имплантации (Шуршалина Д.
В., Демура Т. А., 2011; Левиашвили М. М. и соавт., 2012; Хелашвили И. Г., 2014). Внастоящее время процесс имплантации рассматривают, как многоуровневый контакт между эндометрием и эмбрионом в период «окна имплантации», совпадающим с 20–24-м днем 28-дневного менструального цикла или 6–10-м днем после30пика секреции лютеинового гормона и характеризующийся наибольшей восприимчивостью к внедрению эмбриона (Сеидова Л. А., Яворовская К. А., 2010; YoshinagK., 1988; Navot D. et al, 1991; Lessey B. A., 2000, 2003; Mercader A. et al., 2003; Edwards R. G., 2006).Согласно со современным представлением, способность имплантации формируется у эмбриона к 5-му дню развития в процессе хетчинга – его освобождениеот блестящей оболочки после чего бластоциста приобретает четкую структуру собособленными трофо- и эмбриобластом (Шуршалина Д. В., Демура Т.
А., 2011).Имплантация начинается с аппозиции – ориентации бластоцисты параллельно поверхности эндометрия и установления с ней первого контакта (Red-Horse K. et al.,2004). На стадии атгезии происходит фиксация трофобласта на мембране эпителиоцитов эндометрия с установлением тесных связей между ними. Далее за счет выделения литических ферментов растущим трофобластом, разрушающих прилегающий эндометрий, происходит инвазия бластоциста через поверхностный эпителийв строму вплоть до полного погружения эмбриона в толщу эндометрия (БурлевВ.
А. и соавт., 2009; Simon C. et al., 2001; Revel A. et al., 2005).Как известно, основная роль в подготовке эндометрия к нидации бластоцисты и восприятию его гуморальных сигналов принадлежит половым гормонам яичников (Хмельницкий О. К., 2002; Oehler M. K. et al., 2000).Если возрастающая секреция эстрогенов в I фазу цикла лишь косвенно влияетна процесс имплантации, то главный вклад в полноценность секреторной трансформации эндометрия и его адекватное функционирование в период «окна имплантации» вносят прогестины, вырабатывающиеся в значительном количестве во IIфазу цикла (Farhi J. et al., 2000). Важно отметить, что правильная перестройка эндометрия наблюдается при уровне эстродиола в маточном кровотоке в пределах200–400 нг/мл и концентрации в нем прогестерона не более 4 нг/мл (Bielanska M.et al., 2005).Важным моментом, определяющим рецептивность эндометрия, является егоморфологическая структура в «окно имплантации», соответствующая концу ранней (16–18-й дни цикла / 2–4-й день после овуляции) – (начало среднесекреторной31(19–22-й дни цикла / 5–8-й дни после овуляции) фазы цикла имплантации (Шуршалина Д.
В., Демура Т. А., 2011; Von Wolff M. et al., 2001; Dimitriadis E. et al., 2007;De los Santos, 2003; Glujovsky D., 2010; Nie G., 2002). Морфологическими особенностями эндометрия в этот период является появление вакуолей в базальных отделах железистых эпителиоцитов и их постепенное перемещение в апикальную частьклеток, наличие извитых желёз штопорообразной формы с накоплением их в просвете секрета, а также развития умеренного отека стромы и образования компактного и спонгиозного слоев (Кондриков Н.
И., 2008; Кондриков Н. И., БариноваИ. В., 2019; Kulakova Е. V. et al., 2009). Главным событием среднесекреторной фазыцикла, определяющей полноценность рецептивных свойств эндометрия, являетсяформирование на апикальной поверхности эпителиоцитов выростов их цитоплазмы, получивших название «пиноподии» (Бессмертная В. С., 2009; СамойловМ. В. и соавт., 2009; Боярский К. Ю. и соавт., 2013: Acosta A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
