Диссертация (1174274), страница 5
Текст из файла (страница 5)
А., 2000; Быков В. Л., 2001; Сидельникова В. М., 2002; Гнипова В. В., 2003;Kayisli U. A. et al., 2002; Kar M. et al., 2004; Hirata T. et al., 2007; Kaisho T., 2006;Kumar H., 2009; Sugino N., 2002; Tsai H. D., 2000.).21Имеющийся дисбаланс в эндометрии иммунокомпетентных клеток связан соснижением экспрессии в нем гликопротеина внеклеточного матрикса тенасцина впролиферативную фазу цикла, который оказывает иммуномоделирующее влияниена Т- и B-лимфоциты, что свидетельствует о развитии местного иммунодефицитного состояния (Vaday G.
G., Lider O., 2000).Наряду с этим имеются данные о повышении метатической активности и усилении процессов апоптоза в клетках железистого и покровного эпителия и стромыэндометрия при хроническом эндометрите (Потопнев М. П. и соавт., 2003; Коваленко В. Л. и соавт., 2008; Gordon J. D. et al., 2002).
Ряд авторов представили данныеоб увеличении экспрессии в этих структурах маркера клеточной пролиферацииKi67 и белков P27 и циклина E, регулирующие клеточные циклы, с одновременнымизменением структур ядер этих клеток в виде кариорексиса и кариопикноза с одновременным повышением в них экспрессии маркера апоптоза Apo-protein (Кузнецова А. В., 2001; Потапнев М. П., 2002; Коваленко В. Л. и соавт., 2008; СамойловМ.
В., 2009). Выявленное повышение интенсивности апоптоза расценивается каккомпенсаторная реакция в ответ на увеличение пролиферативной активности клеток железистого эпителия и стромы эндометрия. При этом отмечено, что активацияапоптоза превалирует над пролиферативными процессами, что лежит в основенарушения обновления клеток при длительном течении хронического эндометрита, приводящим к атрофии паренхиматозных и стромальных компонентов эндометрия с последующим формированием синдрома потери плода у данного контингента женщин (Толибова Г.
Х. и соавт., 2015, Шуршалина А. В., 2007).При хроническом эндометрите происходят выраженные изменения кровеносных сосудов эндометрия, обусловленные изменением процессов ангиогенеза ирегенерации ткани (Muller M. D. et al., 2000; Gordon J. D., Speroff L., 2002). В эндометрии описано появление новых кровеносных сосудов капиллярного типа с плотным расположением, сопровождающееся существенным увеличением экспрессиипроангиогенного фактора роста VEGF в структурах эндометрия (Коваленко В. Л. исоавт., 2008; Muller M. D.
et al,, 2000; Kayisli U. A. et al., 2002; Sugino N. et al., 2002).Наряду с этим при хроническом эндометрите отмечаются выраженные процессы22склерозирования, связанные с усилением фиброгенеза в зоне воспаления под влиянием макрофагов и гистиоцитов эндометрия (Кузнецова А. А., 2000; КоваленкоВ. Л и соавт., 2008).Выделяемый макрофагами фибронектин связывает фибробласты с фибринами коллагена, синтез которых значительно увеличивается под действием монокинов, вырабатываемых эндометриальными гистиоцитами (Сметник В.
П. и соавт.,2006). Отмеченное усиление фиброгенеза приводит к накоплению интерстициальных коллагенов с преимущественным доминированием в переваскулярной и перегландулярных областях базальных отделов коллагена III типа. Коллаген IV типарасполагается преимущественно в базальных мембранах железистых структур икровеносных сосудов, включая новообразованных капилляров (Сухих Г. Т. и Шуршалина А.
В., 2010). Известно, что при хроническом эндометрите процесс склерозирования ткани происходит за счет преимущественного накопления коллагена IIIтипа, легко деградированного под действием коллагеназ III типа. Последний, какизвестно, синтезируется микрофагами, плазмоцитами и фибробластами, содержащимися в избыточном количестве в эндометрии, что и обуславливает определенную обратимость процесса склерозирования при данном заболевании (ШуршалинаА. В., 2010; Buckley C. H.
et.al., 2002). Известно, что содержание коллагена I типауменьшается в формирующейся соединительной ткани при хроническом эндометрите, что делает процесс нормальной эпителизации эндометрия невозможным. Приэтом коллаген I типа при данном заболевании располагается преимущественно вокруг кровеносных сосудов, формируя плотные муфты, а также в строме эндометрияс образованием в ней грубой фибриллярной сети (Кузнецова А.
В., 2000, 2001; Кузнецова А. В. и соавт., 2002).Чрезвычайно важны описанные повреждения рецепторного аппарата эндометрия при хроническом эндометрите, проявляющиеся в изменении соотношенияколичества функционально полноценных стероидных рецепторов, что можетнаблюдаться даже при относительно нормальном сывороточном профиле половыхгормонов (Бессмертная В. С. и соавт., 2007, 2009; Самойлов М. В. и соавт., 2011;Szekeres-Bartho J., 2001; Gordon J. D. et al., 2002; Conneely O.
M., 2002; Godinjak Z.,23Bilavic N., 2010; Hombach-Klonisch S., 2005; Cavagna M., 2003; Lecce G., 2004; Maybin J. A., 2011; Meseguer M., 2001; Oehler M. K., 2000; Lin Z., 2009; Lass A., 2001;Rakoff-Nahoum, 2000; ).Как известно, в эндометрии без патологии физиологический уровень половых гормонов, вырабатываемых в яичниках, происходит постепенное нарастаниеконцентрации рецепторов к половым гормонам на протяжении фолликулярнойфазы цикла с достижением ее пика в преовуляторный период, когда наблюдаетсяэкспрессия эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов в соотношении1/2 (Beato M., 2000). В дальнейшем до середины лютеиновой фазы цикла сохраняется максимальное содержание PR, тогда как суммарное количество α- и β-ER вэтот период цикла начинает постепенно уменьшаться.
К концу цикла за счет существенного снижения уровня PR почти полностью нивелируются возникшая разницаконцентраций стероидных рецепторов (Дюжева Е. В. и соавт., 2009, 2010; Побединский Н. М. и соавт., 2000; Nikas G., 2000; Lessey V. A., 2003).Проведенное иммуногистохимическое исследование у пациенток с хроническим эндометритом показало более чем двукратное увеличение экспрессии α-ER иα- и β-PR в ядрах клеток железистого эпителия и стромы эндометрия (КоваленкоВ. Л. и соавт., 2008). При этом по данным Сухих Г. Т. и Шуршалиной А. В. (2010 г),экспрессия PR преобладает над ER в эпителии и строме эндометрия, что выражается в снижении соотношения ER/РR при хроническом эндометрите по сравнениюс его нормальными значениями (Сухих Г.
Т. и Шуршалина А. В., 2010). Описаннаяперестройка рецепторного аппарата эндометрия при хроническом эндометрите лежит в основе неполноценной секреторной трансформации, приводящей к нарушению процессов имплантации и плацентации и, как следствие, к репродуктивнойдисфункции в виде бесплодия, неудач в программах ЭКО, невынашивания беременности (Кузнецова А. В., 2000).241.3. Влияние хронического воспаления эндометрия на нарушениеменструального циклаВедущим симптомом хронического эндометрита является маточное кровотечение, которое в значительной степени отражает морфо-функциональные изменения слизистой оболочки матки (Сковородникова Н. Г., 2011; Daaloul W.
et al., 2012).Ранние исследования свидетельствуют, что для хронического эндометрита характерны циклические меноррагии в виде гиперменорреи и гиперполименорреи. Циклический характер кровотечений предполагал двухфазный яичниковый цикл, который был выявлен в 78,4% женщин тестами функциональной диагностики и результатами морфологических исследований эндометрия (Осадчев В. Б., 2003; Шуршалина А. В., 2007). На основании 130 диагностических выскабливаний эндометриябыло установлено, что причиной меноррагий являлись процессы нарушения ростаи регенерации эндометрия.
Однако подобные изменения слизистой оболочки прихроническом эндометрите объясняли лишь причины пре- и постменструальныхкровянистых выделений (Шуршалина А. В., 2007). Повышение интенсивности менструального кровотечения являлось следствием нарушения сократительной способности матки при длительном течении воспалительного процесса.
Вместе с темимеются данные о том, что начало меноррагий совпадает с началом заболеванияхроническим эндометритом, а следовательно, причина менструальной кровопотерине всегда зависела от временного фактора. Поэтому возникли предположения оналичии более выраженных структурных изменений слизистой матки, что требовало дополнительных углубленных исследований (Buckley C. H. et.al., 2002; CasperR. F., 2011). Проведение эндоскопического исследования матки показало, что наинтенсивность менструального кровотечения влияла протяженность истонченныхили утолщенных участков эндометрия, причиной которых являлось очаговое нарушение процессов отторжения и регенерации эндометрия (Головина Е.
Н., 2011;Осадчев В. Б. и соавт., 2003). Подобный механизм развития патологии эндометриянаблюдался при очаговой гиперплазии эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом и нормальной функцией яичников (Tourgeman D. E., 2001). В другой25работе (Ozalp S. et al., 2003) при анализе причины развития гиперплазии эндометрия у половины женщин были обнаружены параметры нормального овуляторногоцикла.
У 78% обследуемых пациенток с гиперплазией эндометрия в анамнезе отмечались воспалительные процессы и инструментальные вмешательства на внутренних гениталиях или инфекционные осложнения при гестации. Эти данные свидетельствуют о главенствующей роли фактора воспаления в развитии пролиферативных процессов эндометрия, что подтверждалось фундаментальными исследовании в области морфологии (Кондриков Н. И., 2008).Существует гипотеза об относительной роли гормональных влияний в генезегиперпластических процессов эндометрия, согласно которой пролиферативныепроцессы матки, носящие очаговый характер, вообще не являются гормонозавысимыми (Ozalp S.
et al., 2003). В группе пациенток с рецидивирующими полипамиэндометрия при повторном внутриматочном вмешательстве и отсутствии адекватной противовоспалительной терапии хронический эндометрит был диагностированв 81,8% наблюдений (Рудакова Е. Б. и соавт., 2012). Приведенные данные свидетельствуют об инфекционно-воспалительном генезе развития полипов и очаговойгиперплазии эндометрия.Наибольший удельный вес меноррагий, по данным литературы, приходится набольных с полипами эндометрия. Причина их развития, более чем в половине случаевпациенток, была обусловлена воспалительными заболеваниями женских половых органов, операциями на органах малого таза в 41,7%.
Механизм возникновения осложнений, связанных с воздействием подобного рода манипуляций, объясняется, с однойстороны, восходящим инфицированием слизистой матки через цервикальный канал,с другой – травмой слизистой оболочки матки (Bouet P. E. et al., 2016).Известно, что у пациенток репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов в 30% случаев выявлено сочетание с доброкачественными процессами матки: гиперплазией эндометрия, эндометриозом, миомой матки, полипами эндометрия. Важным является факт развития патологических изменений эндометрия при нормальных гормональных стероидах на фоне хронических воспалительных заболеваний гениталий, приводящих к26дефекту гормон-рецептор с последующим формированием системных повреждений организма (Hombach-Klonisch S.
et al., 2005).1.4. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону прихроническом эндометрите. Альфа2-микроглобулин фертильности(гликоделин) как маркер функциональной активности эндометрияЕще в 1910 году Grosser O. установил, что основной функцией эндометрияявляется подготовка к рецепции оплодотворенного яйца (Шуршалина А. В., 2007;Bielfeld P. et al., 2003; Nikas G. et al., 2000; Senturk L.M. et al., 2007; Senturk L. M. et al.,2008; Shufaro Y. et al., 2008), проявляющаяся в гормонально-зависимой структуройи функциональной перестройке ткани. Взаимодействие эмбриона и эндометрия может начаться лишь тогда, когда эмбрион и эндометрий достигают определеннойкритической стадии развития, так называемого «временного окна», вне которогоимплантация произойти не может. У человека имплантационное окно ограничено,как правило, 16–19 днями 28-дневного менструального цикла, способность эндометрия к рецепции бластоцисты полностью исчезает на 22-й день (Meseguer M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
