Диссертация (1174274), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Работа была распределена натри этапа. Этапы определялись не временным порядком выполнения работы, а периодом исследования по отношению к беременности: 1) вне беременности с аномальными маточными кровотечениями и бесплодием; 2) во время беременности11малого срока (3–12 неделя гестации); 3) во время беременности (22,0–36,6 недельгестации) со спонтанными преждевременными родами.Основные положения, выносимые на защиту1.
Причиной бесплодия и аномального маточного кровотечения дисфункционального генеза более чем у половины женщин является хронический эндометрити/или урогенитальная инфекция. Патогенез бесплодия определяется уменьшениемимплантационных свойств эндометрия за счет снижение экспрессии рецепторов кполовым гормонам: к рецепторам эстрогена в фазе пролиферации и ранней стадиифазы секреции, прогестерона – в средней стадии фазы пролиферации и ранней стадии фазы секреции; синтез гликоделина в период пролиферации и «окна имплантации»; задержка или отсутствие созревания пиноподий в период «окна имплантации»; нарушение местного иммунного статуса.2.
В сроки гестации до 12 недель беременности у пациенток с отягощеннымакушерским анамнезом (инструментальные вхождения в полость матки, особеннонеоднократные, замершая беременность, антенатальная гибель плода) в 100% диагностируется урогенитальная инфекция, приводящая, по данным трансмиссионнойэлектронной микроскопии, к ультраструктурным изменениям маточно-плацентарного ложа.3. В генезе спонтанных преждевременных родов ведущую роль играет инфекционный фактор – по данным ПЦР в три раза чаще выявляется дисбиоз маткии в 11 раз чаще – бактериальный вагиноз у пациенток с спонтанными преждевременными родами по сравнению с родами в срок.
Условно-патогенная флора диагностируется у 45,8% пациенток. Патоморфологическое исследование плацентыпоказало, что в 40,0% наблюдений имеет место восходящее инфицирование, в20,0% – гематогенное, в 10,0%– прямое и в 30,0% – смешанный путь инфицирования.
Уровень С-реактивного белка в сыворотке материнской крови в два раза вышепо сравнению с пациентками, родившими в срок. Воспалительные изменения в маточно-плацентарном комплексе у 36,0–50,0% пациенток со спонтанными преждевременными родами сочетаются с хронической плацентарной недостаточностью,12выражающейся как патоморфологически, так и нарушением белкового обмена(АМГФ/гликоделин, ПАМГ и ТБГ).Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедреныв практику гинекологических отделений, дородовых и консультативных отделенийклинических баз кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультатива ФГБОУ ВА РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России: ГБУЗ «Центрпланирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы (главный врач – к.м.н.
О. А.Латышкевич), ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы (главный врач к.м.н. Н. М. Ефремова). Материалы диссертации используются в учебномпроцессе при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре акушерства и гинекологи педиатрического факультета ФГБОУ ВА РНИМУ имени Н.И.Пирогова Минздрава России (заведующий кафедрой академик РАН, профессорМ. А. Курцер).Степень достоверности и апробация результатов работы. Статистическаяобработка данных с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, USA), уровеньстатистической значимости р < 0,05. Данные анализировали с помощью программыSigma Stat 3.5 (Systat Software, Inc., США). По результатам теста Колмогорова –Смирнова распределение внутри выборок отличалось от нормального, для попарного сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни, показатели представляли в виде медианы, 25%-го и 75%-го квартилей.
Сравнениедвух выборочных долей проводили с помощью z-критерия, взаимосвязь между параметрами оценивали методом корреляционного анализа Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p ˂ 0,05.Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 11–12 ноября 2010 г.), на XIV Всероссийскомнаучном форуме «Мать и дитя», на V съезде акушеров-гинекологов России (24–27сентября 2013 года), на XII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (21–22 ноября 2013 года), на 27 Европейском конгрессе патологов (5–9 сентября 2015 года,Белград, Сербия), на VIII Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 29июня – 1 июля 2015 года).13Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВА РНИМУ имени Н.И.
Пирогова Минздрава России,кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медициныФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова, врачей ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы), ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31»ДЗ г. Москвы (протокол № 8 от 12 марта 2019 г.).Публикации материалов исследования: опубликовано 15 работ, из них 6 –в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссиейМинистерства науки и высшего образования РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научныеположения диссертации соответствуют формуле специальностей: 14.01.01 –Акушерство и гинекология, конкретно пунктам 1, 3, 4 паспорта специальности;14.03.02 – Патологическая анатомия, конкретно пунктам 1, 2, 3 паспортаспециальности.Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования.
Изучил отечественные и зарубежные источники литературы, провел анализ историй болезни гинекологических пациенток«Городской клинической больницы № 31» ДЗ г. Москвы, участвовал в патоморфологической диагностике гистологических препаратов эндометрия этих пациенток,самостоятельно анализировал и обобщал полученные данные. Для исследованияавтором лично были разработаны карты-анкеты, проводился отбор тематическихпациенток. Диссертантом проводилось активное участие в выполнении ультразвукового исследования беременных ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗ г. Москвы. Самостоятельно проводил забор содержимого влагалища иматки для последующего ПЦР в режиме реального времени у пациенток со спонтанными преждевременными родами.
Самостоятельно родоразрешил пациенток соспонтанными преждевременными и своевременными родами, в том числе путемоперации кесарева сечения. Диссертантом выполнена статистическая обработка14полученных данных результатов исследования. Принимал участие по формулировки научных положений и выводов, подготовки и публикации статей по результатам исследования.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницахпечатного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 33 рисунками; состоит из введения, 5 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования,3 глав результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает278 источников: 117 отечественных, 161 зарубежных авторов.15Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Хронический эндометрит.
Этиология и патогенезКак показали еще F. Hitschmann и L. Adler (1907), морфологические измененияпри хроническом эндометрите идентичны таковым при хроническом воспалении вдругих органах (Шуршалина А. В., 2007; Железнов Б. И., 1977, 1983). Однако на протяжении последующих многих десятков лет существование хронического эндометрита как самостоятельного заболевания ставилось под сомнение. Причиной этого являлось способность функционального слоя слизистой оболочки тела матки к отторжению во время менструации (Кондриков Н. И., 2008; Кондриков Н. И., БариноваИ. В., 2019). Вместе с тем, некоторые исследования свидетельствовали о возможностиналичия признаков хронического воспалительного процесса в эндометрии (АлимоваО.
А., 2011; Вартанян Н. Д. и соавт., 2005; Eckert L. O., 2002). В настоящее время существование хронического эндометрита не вызывает сомнений, заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица: «Хроническая воспалительная болезнь матки, N71.1» в МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995). Хронический эндометрит наблюдается преимущественно у молодых женщин и сопровождается нарушениями менструальной и генеративной функций, служит причиной осложненноготечения беременности, родов и послеродового периода. Пациенток, страдающих хроническим эндометритом, беспокоят меноррагии, кровянистые выделения в пред- ипостменструальном периодах, боли в нижнем отделе живота, невынашивание беременности, бесплодие (Шуршалина А.
В., 2007; Алубаева Н. Г., 2008; Кондриков Н. И.,2008; Кондриков Н. И., Баринова И. В., 2019; Сковородникова Н. Г., 2011).Частота хронического эндометрита вариабельная, по данным разных авторовколеблется от 12% до 68% (Сковородникова Н. Г., 2011; Рудакова Е. Б. и соавт.,2012; Sharkey A. M. et al., 2003). Часто заболевание встречается у женщин с привычным невынашиванием беременности (Сидельникова В. М., 2002, 2012). Выраженная вариабельность частоты диагностирования хронического эндометрита, вероятно, объясняется использованием различных морфологических критериев при16исследовании слизистой тела матки. В последнее время отмечается тенденция кувеличению частоты хронического эндометрита, что, возможно, связано с внутриматочными вхождениями в матку, ростом числа абортов, применением внутриматочных механических средств контрацепции (Сухих Г.
Т., 2010; Шуршалина А. В.,2007). Немаловажное значение имеет и эволюция микробного фактора в современных условиях, а также состояние иммунной, эндокринной и других систем организма, способствующих развитию малосимптомных, стертых форм воспалительных процессов (Коссович Ю. М., 2018).В зависимости от этиологии поражения различают неспецифический и специфический эндометриты (Bradshaw C. S. et al., 2006; Comtom T. et al., 2003; CrozatK. et al., 2004; Droegemueller W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
