Диссертация (1174274), страница 2
Текст из файла (страница 2)
M. et al., 2011).При длительном течении ХЭ в эндометрии происходят иммунологические изменения (патологическая лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация стромы, изменение фенотипического состава клеток и соотношения цитокинов Th1- и Th2-типов),которые начинают выступать в качестве этиологического фактора нарушения процессов имплантации и развития хориона с последующим формированием у женщины бесплодия аутоиммунного генеза (Сидельникова В.
М., 2002, 2013; SharkeyA. M. et al., 2003). Значительный вклад в развитие бесплодия у пациентов с ХЭ вносит нарушение поверхностной структуры эндометрия в период предполагаемого«окна имплантации», выражающееся либо практически полным отсутствии пиноподий на поверхности клеток покровного эпителия, либо в их немногочисленностис нахождением на начальных стадиях их развития (Бессмертная В. С., 2009; Самойлов М. В. и соавт., 2009; Acosta A. A. et al., 2000).6Известно также, что длительное течение ХЭ сопряжено с изменением активности пролиферации и апоптоза клеток, ослаблением ангиогенеза и замедлением врегенерации ткани, что существенно нарушает ангиоархитектонику эндометрия споследующим склерозированием его структур (Коваленко В. Л.
и соавт, 2008; Сухих Г. Т. и соавт., 2010; Muller M. D. et al., 2000; Gordon J. D. et . al., 2002).Изменения пролиферативных и регенераторных процессов эндометрия приХЭ сопровождается развитием выраженного клеточного и медиаторного дисбаланса, лежащего в основе повреждения рецепторного аппарата слизистой оболочкитела матки на тканевом уровне (Бессмертная В. С. и соавт., 2007). Последний фактпроявляется в изменении количественного соотношения активно функционирующих стероидных рецепторов в эндометрии и неполноценной его секреторнойтрансформации даже при относительно нормальном сывороточном уровне половых гормонов, что приводит к изменению процессов имплантации и плацентации,и как следствие, к бесплодию, неудачам ЭКО (Кострова Е.
В, 2007; Gordon J. D. etal., 2002), а также преждевременным родам, начинающимся с излития околоплодных вод.В 30–40% преждевременные роды (ПР) начинаются с дородового излитияоколоплодных вод (Новикова В. А. и соавт., 2012; Савельева Г. М и соавт., 2013;Астраханцева М. М., 2018; Шалина Р. И. и соавт., 2018; Скрипниченко Ю.
П., 2014;Rebe H. et al., 2012; Kallen K., 2015). Причины спонтанных ПР гетерогенны. Важным фактором риска ПР является инфекция генитального тракта. В настоящеевремя большое количество инфекций посвящено роли субклинической урогенитальной инфекции в генезе ПР (Елизарова Н. Н. и соавт., 2017; Новикова В. А. исоавт., 2012; Савельева Г. М и соавт., 2013; Hackney D.
N. et al., 2015; Paek C. W. etal., 2015). При этом, если раньше основной фокус исследователей и клиницистовбыл направлен на инфекционные заболевания нижнего отдела гениталий, то на современном этапе появляется все больше сообщений о хронической внутриматочной инфекции (ВМИ) и ее роли в осложнённом течении беременности (НовиковаВ. А. и соавт., 2012; Hackney D. N. et al., 2015; Nelson D.
B. et al., 2014; Machado A.,2013).7Степень разработанности проблемыРеализация ВМИ может следствием восходящего инфицирования при наличии и инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта, а также персистенциимикроорганизмов в эндометрии у женщин с ХЭ в анамнезе (Новикова В. А. и соавт.,2012; Савельева Г. М и соавт., 2013; Баранов В. Н., 2002; Никонов А. П., 2006; Вартазарян Н.
Д. и соавт., 2005). Известно, что фоновым состоянием для развития инфекции урогенитального тракта является нарушение нормальной микрофлоры сразвитием дисбиоза влагалища и полости матки, что в дальнейшем можно рассматривать как начальный этап формирования эндогенной инфекции, преимущественно состоящей из условно патогенной микрофлоры, а именно факультативноанаэробных бактерий. С помощью ПЦР показано, что полость матки у здоровыхженщин не является стерильной, как считалось раньше; как и во влагалище, так ив полости матки в норме преобладают лактобактерии (более 80% от всех бактерий– нормоценоз), при количестве лактобактерий в пределах 79–20% диагностируетсяумеренный вагиноз, а при снижении их количества менее 20% – выраженный вагиноз (Nelson D.
B. et al., 2014; Machado A., 2013). Снижение лактобактерий ниже 80%свидетельствует о наличии других бактерий, в том числе условно-патогенных и ввиде микст-ассоциации в виде бактерий-бактерий или бактерий-вирусов. Изменение микробиоценоза генитального тракта влияет на исход беременности и ПР.Для прогнозирования течения беременности в последнее время стали определять уровень белков, характеризующих функциональное состояние маточно-плацентарного комплекса в материнской сыворотке (Чикин В. Г.
и соавт., 2012). Объективными показателями состояния плаценты и децидуальной оболочки являютсяследующие белки: альфа2-микроглобулин фертильности (АМГФ/гликоделин),плацентарный альфа1-микроглобулин (ПАМГ), антигенно идентичный IGFBP1 –белку, связывающему инсулиноподобные факторы роста, и трофобластическийбетта1-гликопротеин (ТБГ). Для определения риска ПР проводят исследованиеуровня C-реативного белка (СРБ) в материнской сыворотке (Najat NakishbandyB.M. et al., 2014) или в амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе на14–16-й неделях гестации (Oz M.
et al., 2015).8Существуют единичные работы, в которых одновременно оцениваются уровень АМГФ, ПАМГ и ТБГ в материнской сыворотке и амниотической жидкости принеосложненной беременности (Мустафа М. М., 2003), а также проводится протеомный анализ амниотической жидкости (Tambor V. et al., 2015) с определением СРБ всыворотке матери (Musilova I. et al., 2017), полученных во время спонтанных ПР.Несмотря на имеющийся в настоящее время огромный багаж знаний о развитии патологических процессов эндометрия, до сих пор отсутствует единая концепция патогенеза ХЭ, объясняющая не только поэтапное формирование данной патологии, но и раскрывающая патогенетические основы нарушения репродуктивнойфункции на его фоне.Цель исследования: за счет своевременной диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции вне и во время беременности снизить частотунарушений репродуктивной функции женщин.Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи исследования:1.
Определить частоту и значимость хронического эндометрита, урогенитальной инфекции в развитии нарушений репродуктивной функции до наступлениябеременности у пациенток с аномальными маточными кровотечениями и бесплодием, ассоциированным с ХЭ.2. Изучить патогенез хронического эндометрита у пациенток с аномальнымиматочными кровотечениями и бесплодием вне беременности.3. Оценить влияние урогенитальной инфекции и хронического эндометритау пациенток, имевших в анамнезе инструментальные вхождения в полость матки,замершую беременность, антенатальную гибель плода, на ультраструктурные изменения маточно-плацентарного ложа в первом триместре беременности.4. Определить значимость инфекционного фактора у пациенток со спонтанными преждевременными родами на сроке гестации 22,0–36,6 недель с помощьюПЦР отделяемого влагалища и матки.5. На основании патоморфологического исследования определить возможные пути инфицирования при спонтанных преждевременных родах.96.
Определить уровень С-реактивного белка в сыворотке материнской кровиу пациенток со спонтанными преждевременными родами и инфицированием.7. Определить частоту развития хронической плацентарной недостаточностиу пациенток со спонтанными преждевременными родами на основании патоморфологического исследования и уровня концентрации белков (АМГФ/гликоделин,ПАМГ и ТБГ) в сыворотке крови.8. Разработать алгоритм обследования пациенток с хроническим эндометритом вне и во время беременности.Научная новизнаНа основании комплексного патоморфологического исследования представлен патогенез развития бесплодия при ХЭ и урогенитальной инфекции.Впервые разработаны диагностические критерии хронического эндометритавне и во время беременности.Впервые показана целесообразность определения имплантационной возможности эндометрия в периоовуляторном периоде с помощью определения экспрессии гликоделина в эндометрии.
Выявленная нами продукция гликоделина в эндометрии в фазе пролиферации у пациенток с хроническим эндометритом можетбыть одним из доказательных маркеров бесплодия.Впервые изучено влияние урогенитальной инфекции на изменение ультраструктуры маточно-плацентарного ложа при маточной беременности малогосрока у женщин с отягощенным акушерским анамнезом.Впервые определена значимость инфекционного фактора в развитии бактериального вагиноза, дисбиоза матки и, как следствие, спонтанных преждевременных родов, с помощью ПЦР отделяемого влагалища и матки.Впервые на основании комплексного определения концентрации белков(АМГФ/гликоделин, ПАМГ и ТБГ, СРБ) в сыворотке крови пациенток со спонтанными преждевременными родами выявлена плацентарная недостаточность в сочетании с функциональными их изменениями.10Теоретическая и практическая значимостьПациенток с бесплодием, аномальными маточными кровотечениями необходимо обследовать на наличие урогенитальной инфекции и хронического эндометрита.Целесообразно у пациенток с бесплодием, ассоциированным с хроническимэндометритом, в качестве прегравидарной подготовки на 7–10-й день (в периоовуляторном периоде) исследовать уровень экспрессии гликоделина, половых гормонов, местного иммунитета, а также уровень развития пиноподий на 19–23-й деньменструального цикла.С целью диагностики хронического эндометрита до возникновения беременности необходимо определить уровень лактобактерий, наличие урогенитальной инфекции, а во время беременности – дополнительно выявить концентрацию белков(СРБ, АМГФ/гликоделин, ПАМГ и ТБГ) в сыворотке крови для оценки функционального состояния маточно-плацентарного ложа.Методология и методы исследованияВ работе использовали общенаучную методологию, основанную на системном подходе с применением общенаучных и специфических методов.
Все исследования были проведены с учётом требований международных и российских законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека. Работа выполнялась в 2010–2017 гг. на кафедре акушерстваи гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав.
кафедрой – академик РАН, д.м.н., профессор М. А.Курцер). Клинические наблюдения осуществлялись в ГБУЗ Центре планированиясемьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ ЦПСиРДЗМ, главный врач – к.м.н. О. А. Латышкевич) и в ГБУЗ «Городской клиническойбольнице № 31» Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ ГКБ № 31 ДЗМ,главный врач к.м.н. Н. М. Ефремова).В исследование были включены 360 пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
