Диссертация (1174274), страница 19
Текст из файла (страница 19)
АМГФ продуцируется железами эндометрия, является маркером его функциональной полноценности и компонентом локального иммуносупрессорного микроокружения эмбрионачеловека. ПАМГ синтезируется децидуальными клетками, определяет митогеннуюи метаболическую активность IGF-I и участвует в регуляции цитотрофобластической инвазии. ТБГ – секреторный белок синцитиотрофобласта плаценты, обладающий иммуномодулирующим, ангиогенным и противовоспалительным действием.Эндометриальные белки секретируются преимущественно в амниотическую полость, ТБГ – в материнский кровоток (Богданович Р.
Н. и соавт., 2004; МиловановА.П. и с соавт., 2004; Moldogazieva N. T. et al., 2017).Для определения риска преждевременных родов проводят исследованияуровня С-реактивного белка (СРБ) в материнской сыворотке (Najat Nakishbandy106B. M., Barawi S. A., 2014) или в амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе на 14–16 неделях гестации (Ghezzi F. et al., 2002; Öz M. et al., 2015)Существуют лишь единичные работы, в которых одновременное оценивалиуровень АМГФ, ПАМГ и ТБГ в материнской сыворотке и амниотической жидкостипри неосложненной беременности (Мустафа М.
М., 2003), проводили протеомныйанализ амниотической жидкости (Tambor V., et al., 2015) и определение СРБ всыворотке матери (Musilova I. et al., 2017), полученных во время спонтанныхпреждевременных родов.Следующим этапом нашей работы было определение иммуноферментногоанализа C-реактивного белка (СРБ), а также уровня белков состояния маточноплацентарного комплекса (АМНФ, ПАМГ и ТБГ) с помощью наборовАМГФ,Фертитест-М, ПАМГ Фертитест-М, ТБГ Фертитест-М (Диатех-ЭМ,Россия). Образцы амниотической жидкости, венозной материнской и пуповиннойкрови были получены во время кесарева сечения у тех же 24 пациенток соспонтанными ПР в сроке гестации 22–36,6 недель.
Аналогичные образцы взяты у12 пациенток со своевременными родами из группы сравнения. За референсзначения уровня белков на разных сроках гестации принимали показатели,представленные в инструкциях производителей наборов, и данные проведенныхраннее исследований (Болтовская М. Н., 2001 г.).Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациенток соспонтанными ПР показатели концентрации СРБ в сыворотке крови материварьировали от 0,1 до 10 мг/л, в сыворотке пуповинной крови диапазонконцентраций составлял 0,01–1 мг/л, в амниотической жидкости – 0,01–1 мг/л.
Присвоевременных родах (группа сравнения) диапазон концентраций СРБ вматеринской сыворотке составил от 1,5 до 10 1 мг/л, в сыворотке новорожденного0,01–0,7 мг/л, в амниотической жидкости 0,01–0,25 мг/л. Средние концентрацииСРБ [Me (Q1; Q3) мг/л] в сыворотке матери 4,5(1,55; 9,125), новорожденного 0,05(0,003; 0,475) и амниотической жидкости 0,05(0; 0,287) при спонтанных ПРпревышали таковые при своевременных родах – 2,2 (1,5; 5,0), 0,01(0; 0,045), 0,038(0,01; 0,12), соответственно, но различия не были статистически значимыми из-за107значительнойвариабельностииндивидуальныхпоказателей.Превышениереференс-значений нормы в материнской сыворотке выявлено у 25 % пациенток соспонтанными ПР и у 8% пациенток при своевременных родах, в пуповинной крови– у 27 % новорожденных после спонтанных ПР и у 7% новорожденных послесвоевременных родов, однако различия не были статистически значимы.
Приспонтанных ПР и своевременных родах выявлена положительная корреляцияумеренной степени между концентрациями СРБ в сыворотке крови матери иамниотической жидкости (rs = 0,546, р = 0,006). Аномально высокие сывороточныеконцентрации СРБ были обнаружены как у матери, так и у новорожденного послетрех из двадцати четырех спонтанных ПР. Повышение концентрации СРБ вматеринской сыворотке при преждевременных родах, может быть. обусловленомикробнойинвазиейамниотическойжидкостиивнутриамниотическимвоспалением или их сочетанием, которые являются следствием преждевременногоразрыва плодных оболочек (Musilova I. et al., 2017).Концентрация ТБГ в материнской сыворотке составляла у пациенток соспонтанными ПР 2 – 385 мкг/мл, в пуповинной крови 0,5–4,7 мг/мл, амниотическойжидкости 0,9–1180,0 мкг/мл.
При своевременных родах концентрация ТБГ вматеринской сыворотке варьировала в диапазоне 110–344 мкг/мл, в пуповиннойкрови – 0,2–5,4 мкг/мл, в амниотической жидкости 0,03–15,0 мкг/мл. Отличияпоказателей ТБГ материнской сыворотки от референсных значений для срокабеременности были выявлены у 50 % пациенток со спонтанными ПР (высокие – у10%, низкие – в у 40% родильниц), при своевременных родах аномальныхпоказателей ТБГ не обнаружено. Доля аномальных для срока беременностипоказателей ТБГ в группе спонтанных ПР была статистически значимо больше, чемв группе своевременных родов (р = 0,04).
Имеющиеся данные об отклонении/снижении уровня ТБГ у женщин на 28–34 неделях беременности с диагнозомугрожающих преждевременных родов (Чикин В. Г., Пчелинцев В. В., 2012) иуказывают на то, что преждевременные роды в 40% случаев сочетались сплацентарной дисфункцией.108Диапазон концентраций ПАМГ в материнской сыворотке у пациенток соспонтанными ПР составлял 1–75 нг/мл, в сыворотке крови новорожденных 1–160нг/мл, в амниотической жидкости 1200–20000 нг/мл, при своевременных родах,соответственно, – 3–52, 1–50 и 1500–19000 нг/мл.
Отличия показателей ПАМГ вматеринской сыворотке от референсных значений для срока беременности быливыявлены 36% пациенток со спонтанными ПР (высокие – у 5%, низкие – у 31%родильниц этой группы), в то время, как при своевременных родах – у 8%пациенток. В литературе имеются данные о том, что увеличение содержания ПАМГв сыворотке при угрозе прерывания беременности в сроках 28 – 34 недели (ЧикинВ.
Г. и соавт., 2012) и в гомогенатах эндометрия при неразвивающейсябеременности, обусловленной абсцедирующим базальным децидуитом (ФокинаТ. В., 2008). При хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейсябеременностью выявлена тенденция к снижению эндометриальной продукцииПАМГ (Краснопольский В.
И. и соавт,, 2004).Концентрация АМГФ в материнской сыворотке составляла при спонтанныхПР 28–237 нг/мл, в пуповинной крови 2,5–87,0 нг/мл, в амниотической жидкости125–2500 нг/мл. При своевременных родах концентрация АМГФ в материнскойсыворотке варьировала в пределах 25–250 нг/мл, в сыворотке новорожденных 5,0–7,5 нг/мл, в амниотической жидкости от 75 до 875 нг/мл. При спонтанных ПРотличные от референс-значений показатели АМГФ в материнской сывороткевыявлялись в 43% пациенток (высокие – у 14%, низкие – у 29% родильниц), вгруппе своевременных родов – у 18 % родильниц, причем только превышающиенорму.
Однако статистически значимо доли аномальных показателей ПАМГ иАМГФ при преждевременных ПР и своевременных родах не различались (р = 0,115,р = 0,219, соответственно). Очевидно, отсутствие различий обусловлено тем, чтогруппа своевременных родов включала пациенток с осложнениями беременности(хроническая гипоксия плода, многоводие или маловодие).Известно, что уменьшение содержания АМГФ/гликоделина в сывороткекрови беременных при сверхранних преждевременных родах (Голендухина А.
В.,2007), в гомогенате эндометрия и сыворотке крови у пациенток с неразвивающейся109беременностью, обусловленной подострым или хроническим париетальным ибазальным децидуитом (Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Туманова В. А.,Зароченцева Н. В. с соавт,, 2004).
Выявление низких концентрации АМГФ вменструальной жидкости пациенток с предшествующей потерей беременности в Iтриместренафонесмешаннойбактериально-вируснойинфекцииимелопрогностическое значение для исхода последующей беременности (р = 0,001)(Балханов Ю. С., Кулинич С. И., 2008). Oggé G. с соавторами обнаружилиуменьшение уровнягликоделина/АМГФ в амниотической жидкости приморфологически верифицированном хроническом хориоамнионите (Oggé G,Romero R., Lee D.
C., Gotsch F. et al., 2010), тогда как при остром хориоамнионите,вызванномвнутриамниотическойинфекцией,наблюдалосьповышениесодержания гликоделина/АМГФ (Tambor V. et al., 2015).Уровень С-реактивного белка в сыворотке материнской крови пациенток соспонтанными преждевременными родами, по нашим данным, в два раза выше посравнению с пациентками, родившими в срок. Эти результаты согласуются спатоморфологическимиисследованиямиинфекционно-воспалительныеизменения,плаценты,которыехарактеризующиесявыявилиразличнымипутями инфицирования: в 40% наблюдений – восходящий, в 20% – гематогенный,10% – прямой; в 30% – смешанный.
Считаем, что для определения рискаспонтанных преждевременных родов необходимо дополнительное исследованиеуровня СРБ в сыворотке крови матери.110ЗАКЛЮЧЕНИЕВ ходе настоящего исследования показано, что одним их этиологическихфакторов аномального маточного кровотечения и бесплодия является хроническийэндометрит и урогенитальная инфекция. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом и урогенитальной инфекцией, снижены имплантационные свойства эндометрия (Рисунок 33).Рисунок 33 – Имплантационные свойства эндометрия у пациенток с бесплодием,ассоциированным с хроническим эндометритом и урогенитальной инфекцией(уменьшение экспрессии к рецепторам половых гормонов, задержка и отсутствиесозревания пиноподий, нарушение местного иммунитета, а также синтез и секреция гликоделина в период пролиферации и «окна имплантации»)Во время беременности до 12 недель гестации у пациенток с урогенитальнойинфекцией выявлены значительные ультраструктурные изменения маточно-плацентарного ложа.
При спонтанных преждевременных родах условно-патогеннаяфлора диагностируется в матке у каждой второй пациентки, в три раза чаще выявляется дисбиоз матки, в 11 раз чаще – бактериальный вагиноз по сравнению сосвоевременными родами. Проведенное патоморфологическое исследование плаценты у пациенток со спонтанными преждевременными родами подтверждает ихинфекционную этиологию, что коррелируется увеличенным в два раза уровня С-111реактивного белка в сыворотке материнской крови. Воспалительные изменения вматочно-плацентарном комплексе у 36–50% пациенток со спонтанными преждевременными родами сочетаются с хронической плацентарной недостаточностью,подтвержденной как патоморфологически, так и нарушением белкового обмена(АМГФ/гликоделин, ПАМГ и ТБГ).Перспективным является дальнейшая разработка темы профилактики осложнений беременности у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (инструментальные вхождения в полость матки, замершая беременность, антенатальная гибель плода).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
