Диссертация (1174274), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В исследование были включены 102 беременные, 90 из которых в сроке гестации 22,0–36,6 недель (группа спонтанных ПР) и 12 пациенток в сроке гестации38–41 неделя (группа своевременных родов).В литературе, как в отечественной, так и зарубежной, встречаются данные означении урогенитальной инфекции в возникновении спонтанных и индуцированных экстремально ранних преждевременных родов, роли инфекции в преждевременном разрыве плодных оболочек (Новикова В.
А. и соавт., 2012; Савельева Г. М.и соавт, 2013; Елизарова Н. Н. и соавт, 2017; Шалина Р. И. и соавт, 2018; MachadoA. et al, 2013; Nelson D. B. et al, 2014; Hackney D. N. et al, 2015; Parc C. W. et al.,2015). Перед нами стояла задача проведения комплексного исследования состояниямикрофлоры генитального тракта с помощью ПЦР в возникновении преждевременных родов. В настоящее время благодаря внедрению в практику определениямикрофлоры с помощью ПЦР было выявлено, что большинство полостей и органовнашего организма не являются стерильными, как это считалось раньше. Так, исследование материалов из полости матки показало наличие различных бактерий, преимущественно лактобактерий, которые поддерживают определенную среду, подобную со средой влагалища, однако лактобактерии преобладают не всегда.
Приизменении нормальной среды изменяется не только pH, но иммунный статус эндометрия, который в большей степени влияет на удачную имплантацию плодногояйца и в дальнейшем на течение беременности.При тщательном обследовании пациенток со спонтанными ПР у 64 из 90 пациенток был выявлен отягощенный акушерский анамнез в виде: угроз прерываниябеременности, неразвивающейся маточной беременности, самопроизвольных выкидышей в анамнезе, отмеченные у 28 из них, преждевременные роды в анамнезе– у 15 из них, кесарево сечение – у 15 из них, бесплодие – у 18, из них у 17 – женскийфактор, которым было проведено ЭКО, медицинские аборты – у 14 из них, антенатальная гибель плода – у 4 из них, диагностированная в анамнезе урогенитальнаяинфекция и хронический эндометрит – у 8 из них.
В настоящую беременность у102пятидесяти пациенток были отмечены угрозы прерывания беременности; истмикоцервикальная недостаточность диагностирована у 35 пациенток, при этом проводилось лечение у 26. Особое место при сборе анамнеза занимало наличие ванамнезе внутриматочных манипуляций, включая перенесенные медицинскиеаборты, у 50 женщин из группы спонтанных ПР, что составило 55,6%. Кроме того,у 76 из 90 пациенток из группы спонтанных ПР выявлены различные гинекологические заболевания, относящиеся к опухолевым и опухолеподобным заболеваниямженских половых органов, дисплазия шейки матки, полипы шейки матки и эндометрия, миомы тела матки, аденомиоз и наружный эндометриоз, эрозированныйэктропион и лейкоплакия шейки матки, ХЭ и урогенитальная инфекция и другиезаболевания.Из 90 пациенток со спонтанными ПР 70 были родоразрешены путем операции кесарево сечение, у 20 – самопроизвольные ПР.
Чрезвычайно важно было оценить время безводного периода (БВП) у пациенток со спонтанными ПР для исключения возможного фактора инфекционного генеза. Большая часть пациенток имелиБВП до 24 часов – 71 пациентка, что составило 78,9%, до 48 часов – 19 пациентоки всего 4 пациентки со сроком БВП от 49 до 76 часов.С целью проведения сравнительной оценки состояния микрофлоры половыхпутей у пациенток со спонтанными преждевременными и своевременными родаминами было оценено количество всех микроорганизмов по количественной ПЦР наДНК всех прокариот. Известно, что нормальную микрофлору женских половых путейподдерживают лактобактерии, сохраняющие при большом их количестве нормоценоз(Глухова Е.
В., 2009; Machado A. et al, 2013; Nelson D. B. et al, 2014). Поэтому намибыл проведён подсчет количества лактобактерий во влагалище и полости матки у пациенток со спонтанными преждевременными и своевременными родами.Следующим этапом нашей работы было исследование отделяемого влагалища (сразу при преждевременном излитии вод) и матки (во время кесарево сечения) от 24 произвольно отобранных пациенток со спонтанными ПР на наличие урогенитальной инфекции с помощью ПЦР в режиме реального времени. В этой частиработы мы шли от обратного: сначала провели ПЦР отделяемого влагалища и103матки, а затем их сопоставили с анамнестическими и акушерско-гинекологическими данными. В качестве группы сравнения использовали аналогичные образцыот 12 женщин со своевременными оперативными родами (СР) в сроке гестации 38–41 неделя.Результатами нашего исследования явился выявленный дисбиоз матки вгруппе спонтанных ПР у 18 пациенток, что составило 75% и бактериальный вагиноз – у 11 пациенток (45,8%).
В то время как у женщин из группы СР дисбиоз маткиустановлен лишь у трех пациенток (25%), а бактериальный вагиноз не был диагностирован ни одной из них. При этом важно подчеркнуть, что безводный промежуток у женщин из группы ПР минимально соответствовал 5.00 часам и максимально– 56.15 часам.Кроме того, мы определили коэффициент дисбиоза влагалищной порциишейки матки со спонтанными преждевременными и своевременными родами. Какизвестно, коэффициент дисбиоза отражает соотношение бактериальной обсемененности и лактобактерий и равен разнице логарифмов концентраций ДНК указанныхмикроорганизмов.
В норме (для небеременных женщин репродуктивного возраста)коэффициент дисбиоза не превышает 1. Чем более выражен дисбиоз, тем выше коэффициент. Коэффициент дисбиоза у пациенток со спонтанными ПР – 2,07, что в3,39 раз выше по сравнению с данными показателем из группы своевременных родов – 0,61.У пациенток со спонтанными ПР выявлен выраженный дисбиоз у 18 пациенток, что составило 75%; снижение лактобактерий у 9 из 18 человек (50%) сочеталасьс условно-патогенной флорой. У другой половины женщин с дисбиозом условнопатогенная флора выявлена не была.
Вообще из 24 обследованных пациенток с ПРусловно-патогенная флора была выявлена у 11 пациенток: 9 с выраженным дисбиозом и у 4 – с нормоценозом. У 2 пациенток из 11 бактериальный дисбиоз вызванмонокультурой Gardnerella vaginalis, у другой пациентки диагностирована бактериально-бактериальная ассоциация (Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae) ,у однойпациентки выявлена бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis,Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis),104у другой – микотическо-микотическая ассоциация (Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis) и у последней – микотическая монокультура (Mycoplasma hominis).У пациенток с нормобиозом и выявленной условно-патогенной флорой: у двух изних была выявлена монокульткра микотическая (Ureaplasma parvum) и у двух других– бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma parvum).Таким образом, у 11 из 24 женщин (45,8%) с ПР была диагностирована условно-патогенная флора в матке, представленная преимущественно в виде бактериально-бактериальной и бактериально-микотической ассоциации.
В сравнении с пациенткамииз группы СР у пяти из 12 (41,6%) условно-патогенная флора в матке выявлена небыла. У пяти из семи, у которых была она диагностирована, была представлена монокультурой с низким титром.Проанализировав существенную разницу в результатах, полученных с помощью ПЦР, мы сопоставили анамнестические и акушерско-гинекологические данные обеих групп. В группе спонтанных ПР у 19 пациенток в анамнезе было: 10медицинских абортов, 2 самопроизвольных аборта, 3 неразвивающиеся беременности и 4 антенатальной гибели плода, потребовавших внутриматочных манипуляций (10), а также двое преждевременных родов в анамнезе и 1 пациентка с бесплодием после ЭКО. В группе СР (12 пациенток) медицинских абортов в анамнезебыло всего 3, внутриматочных манипуляций – всего 3, что в 3,3 раза меньше посравнению с группой ПР.
ОАА был выявлен у 19 пациенток (79,2%) из группы ПРи у 3 (25%) из группы СР. Проведенное патоморфологическое исследование плаценты и ее оболочек выявило выраженные изменения воспалительного характера вгруппе со спонтанными ПР. Более чем в половине наблюдений были отмеченыморфологические признаки, соответствующие восходящему распространению инфекционно-воспалительного процесса (хориоамнионит, мембранит, фуникулит).Наряду с этим у 40% наблюдений выявлены признаки, характерные для гематогенного инфицирования (децидуит, интервиллузит). Морфологические признаки сочетания обоих путей инфицирования диагностировано в трети исследования.
В плацентах, где определяются морфологические признаки, свидетельствующие о сочетании гематогенного и восходящего инфицирования, определяются тромбозы105межворсинчатого пространства, кровоизлияния различных размеров и форм, инфаркты, а также незрелость плаценты и ворсинчатого дереве с заметным увеличением числа клеток Кащенко – Гофбауэра.Патоморфологическое исследование последов (в сочетании с ПЦР отделяемого женского полового тракта) показало значимость как восходящего, так и гематогенного инфицирования в развитии ПР.
Выше изложенного позволяет сделатьвывод о том, что одним из методов профилактики беременности и родов являетсядиагностика характера микрофлоры для своевременного выявления и лечения вагиноза и дисбиоза матки. Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает современные литературные данные о субклинической внутриматочной инфекции в генезе ПР.В настоящее время для мониторинга беременности с целью диагностики иконтроля терапии осложнений широко используется определение уровня белков,характеризующих функциональное состояние маточно-плацентарного комплекса вматочной сыворотке (Чикин В. Г. и соавт., 2012 г.). Объективными показателямисостояния плаценты и децидуальной оболочки являются белки альфа2-микроглобулин фертильности (АМГФ/гликоделин), плацентарный альфа1-микроглобулин(ПАМГ), антигенно идентичный IGFBP1 – белку, связывающему инсулиноподобные факторы роста, и трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
