Диссертация (1174274), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При своевременных родах концентрация ТБГ вматеринской сыворотке варьировала в диапазоне 110–344 мкг/мл, в пуповиннойкрови – 0,2–5,4 мкг/мл, в амниотической жидкости 0,03–15,0 мкг/мл. Отличияпоказателей ТБГ материнской сыворотки от референсных значений для срокабеременности были выявлены у 50 % пациенток со спонтанными ПР (высокие – у10%, низкие – в у 40% родильниц), при своевременных родах аномальныхпоказателей ТБГ не обнаружено. Доля аномальных для срока беременностипоказателей ТБГ в группе спонтанных ПР была статистически значимо больше, чемв группе своевременных родов (р = 0,04) (Таблица 21).Диапазон концентраций ПАМГ в материнской сыворотке у пациенток соспонтанными ПР составлял 1–75 нг/мл, в сыворотке крови новорожденных 1–160нг/мл, в амниотической жидкости 1200–20000 нг/мл, при своевременных родах,соответственно, – 3–52, 1–50 и 1500–19000 нг/мл.
Отличия показателей ПАМГ вматеринской сыворотке от референсных значений для срока беременности быливыявлены 36% пациенток со спонтанными ПР (высокие – у 5%, низкие – у 31%родильниц этой группы), в то время, как при своевременных родах – у 8%пациенток (Таблица 21).Концентрация АМГФ в материнской сыворотке составляла при спонтанных ПР28–237 нг/мл, в пуповинной крови 2,5–87,0 нг/мл, в амниотической жидкости 125–2500нг/мл.
При своевременных родах концентрация АМГФ в материнской сывороткеварьировала в пределах 25–250 нг/мл, в сыворотке новорожденных 5,0–7,5 нг/мл, вамниотической жидкости от 75 до 875 нг/мл. При спонтанных ПР отличные отреференс-значений показатели АМГФ в материнской сыворотке выявлялись у 43%пациенток (высокие – у 14%, низкие – у 29% родильниц), в группе своевременныхродов – у 18 % родильниц, причем только превышающие норму. Однако статистическизначимо доли аномальных показателей ПАМГ и АМГФ при преждевременных ПР исвоевременных родах не различались (р = 0,115, р = 0,219, соответственно).91Вышеизложенное свидетельствует о том, что у пациенток со спонтаннымипреждевременными родами в сыворотке крови в 50% наблюдений были выявленыотличия показателей ТБГ, в 36% наблюдений отличия показателей ПАМГ и 43% –АМГФотреференсныхзначений.Проведенноепатоморфологическоеисследование плаценты в этих наблюдениях подтверждает наличие хроническойматочно-плацентарной недостаточности: инфаркты, афункциональные зоны,отложение фибриноида, незрелость ворсин хориона, сужение и тромбозмежворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы.абвгРисунок 29 – Фокусы ретроплацентарных гематом (а–г) у пациенток со спонтанными преждевременными родами.
Фокусы отложения фибриноида (а, в, г). Окр.гематоксилином и эозином. Ув. а, в – 200; б, г. – 100.92абРисунок 30 – Некроз и кровоизлияния в оболочках плаценты (а). Сужениемежворсинчатого пространства и отложение фибриноида (б). Окр. гематоксилиноми эозином.
Ув. а – 200, б – 100абРисунок 31 – Незрелость ворсин хориона и многочисленные клетки Кащенко – Гофбауэра. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. а – 200, б – 100Таким образом, оценка уровня С-реактивного белка в сыворотке материнскойкрови пациенток со спонтанными ПР показало достоверное повышение – в два раза– по сравнению с пациентками, родившими в срок (Рисунок 32).
Этот показателькоррелируетсвыраженнымиинфекционно-воспалительнымиплаценты, наблюдающимися в этой же группе.изменениями93Рисунок 32 – Сравнительная характеристика концентрации СРБ в сыворотки кровиматери, пуповинной крови и амниотической жидкости у пациенток со спонтанными ПР и своевременными родами94Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ нарушении репродуктивной функции женщины большое значение в последние годы придается урогенитальной инфекции и хроническому эндометриту.В связи с этим была обоснована цель данной работы: снизить частоту нарушенийрепродуктивной функции женщин за счет своевременной диагностики хронического эндометрита и урогенитальной инфекции вне и во время беременности.Выполненная работа распределена на три этапа.
Этапы определялись не временным порядком выполнения работы, а периодом исследования частоты ХЭ иурогенитальной инфекции у пациенток по отношению к беременности:1) вне беременности – пациентки с аномальными маточными кровотечениями с аномальными маточными кровотечениями и бесплодием;2) во время беременности малого срока (до 12 недель гестации) – искусственное прерывание беременности по собственному желанию;3) во время беременности (22,0–36,6 недель гестации) при спонтанных преждевременных родах.Всего в проспективное исследование было включено 360 пациенток.Первый этап работы включает 239 пациенток вне беременности. Из них 93пациентки с аномальными маточными кровотечениями, часть из которых в сочетании с бесплодием (из них 54 женщины) – первая группа; а также 105 пациенток сбесплодием, включенных в программу ЭКО – вторая группа.
Диагноз ХЭ был установлен на основании патоморфологического исследования материала после проведения раздельного диагностического исследования либо после пайпель-биопсии.Хронический эндометрит был установлен на основании патоморфологического исследования у большинства пациенток (55,9% в первой группе, у пациенток с аномальными маточными кровотечениями, и 56,9% во второй группе, у пациенток сбесплодием). С целью определения этиологии аномальных маточных кровотечений, бесплодия и ХЭ нами было проведено выявление урогенитальной репродуктивно значимой инфекции.
В первой группе урогенитальная инфекция была выявлена у 59,6% женщин, во второй – 65,5%. После проведенной противомикробной95терапии и повторного выявления урогенитальной инфекции неуспешным оказалось лечение у 51,6% и 60,5% пациенток соответственно группам. Спектром возбудителей были факультативные анаэробы, микоплазмы и уреаплазмы, которые,как известно, отличаются высокой контагиозностью, устойчивостью к современным антибиотикам и с трудом поддаются терапии. Обращает на себя вниманиеналичие у 10 пациенток первой и 15 пациенток второй группы ассоциация микроорганизмов: бактериально-вирусные, бактериально-бактериальные, а также бактериально-микотические.Наши данные согласуются с результатами Ю.
М. Коссович (2018). Проведенный нами анализ перенесенных репродуктивно значимых инфекций выявил их наличие в анамнезе практически у каждой второй пациентки с ХЭ – в 53,1% у пациенток сустановленным ХЭ и нарушением репродуктивной функции в виде бесплодия и неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий и в 41,1% пациенток с ХЭ, но без нарушений репродуктивной функции. При этом спектр диагностированных инфекций был сопоставим у пациенток обеих обследованных групп и чащевсего включал в себя хламидиоз, выявляемый у каждой третьей женщины с ХЭ, атакже кандидоз, уреаплазмоз и генитальный герпес, диагностируемые у каждой пятойи шестой женщины с ХЭ (Ю. М.
Коссович, 2018; Клинышкова Т. В. и соавт., 2002,2007). Чрезвычайно важно, что микст-инфекция была достоверно чаще выявлена вгруппе пациенток с ХЭ и бесплодием (73,5%), по сравнению с пациентками с ХЭ безнарушения репродуктивной функции (43,5%). Наличие микст-инфекции объясняетвозможность более обширного и глубокого поражения эндометрия инфекционнымиагентами у пациенток с бесплодием и ХЭ, что даже после элиминации самих возбудителей ввиду запуска вторичных иммуноморфологических повреждений эндометрия приводит к критичному снижению его рецептивности с последующим развитиембесплодия. Полученные нами данные относительно структуры перенесенных репродуктивно значимых инфекций соотносятся не только с результатами Ю.
М. Коссович,но и с другими авторами (Рудакова Е. Б. и соавт., 2006; Шуршалина А. В. и соавт.,2006; Ищенко Л. С., Рудакова Е. Б. и соавт., 2007, 2008; Бухарин О. В., 2012; Хелашвили И. Г., 2014; Казарян С. М., 2003).96Проблема выявления факторов риска развития ХЭ активно обсуждается в литературе (Сидельникова В. М., 2002; Buckley C. H., Fox H., 2002; Wiesefeld H. C. etal., 2002; Haggerty C. L. et al., 2004; Ness R. B.
et al., 2005). Особое место уделяетсявопросам профилактики формирования репродуктивной дисфункции на фоне ХЭ.В этом плане существенное значение играет тщательная оценка анамнестическихданных с выявлением предрасполагающих к развитию бесплодия факторов, ранняядиагностика и своевременная терапия репродуктивно значимых инфекций, а такжепредупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах после искусственного прерывания беременности, выкидышей и различных внутриматочных вмешательств.
В нашем исследовании у 71% пациенток с аномальными маточными кровотечениями на фоне ХЭ ванамнезе имели место неоднократные искусственные прерывания беременности(до 6 на одну женщину), у 39,8% в анамнезе было диагностировано невынашиваниебеременности. Учет данных факторов риска позволит снизить частоту развитиябесплодия и неудачных попыток ЭКО у пациенток с ХЭ (Калинина Е. А., Дюжева,2009; Kasius J. C. et al., 2011, 2012).Важно отметить, что на современном этапе ХЭ характеризуется длительныммалосимптомным течением, что затрудняет его своевременную диагностику и лечение (Коссович Ю. М., 2018).
Наше исследование демонстрирует тот факт, что убольшинства женщин (55,9%) ХЭ был диагностирован в результате развившихсяаномальных маточных кровотечений (первая группа исследования), побудившихобратиться за медицинской помощью. У пациенток второй группы с бесплодиемдиагноз ХЭ (в 56,9%) был установлен только при подготовке к ЭКО при патоморфологическом исследовании пайпель-биопсии.При патоморфологическом исследовании в строме эндометрия пациентокобеих групп определяются очаги разных размеров фиброзирования и склерозирования, свидетельствующие о различной давности течения ХЭ. В эндометрии на 7–10-й день цикла у половины пациенток выявлялись маточные железы с индифферентным эпителием, а также функциональное отставании желез от дня менструального цикла, реже отмечались признаки железистой гиперплазии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
