Диссертация (1174274), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Aureus,Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum), у двух последних пациенток (по 16,7%) –бактериально-вирусно-микотическая (Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus иUreaplasma parvum) и бактериально-микотическая ассоциации (Atopobium vaginaeи Ureaplasma parvum). У остальных пациенток с нормоценозом условно-патогеннаяфлора выявлена не была. Таким образом, у пяти пациенток (41,6%) из группы сравнения условно-патогенной флоры в матке выявлено не было.
У пяти их семи пациенток (71,4%), у которых была диагностирована условно-патогенная микрофлора,была представлена монокультурой с низким титром.В группе с ПР в отличие от группы с СР у 18 пациенток (75%) был выраженный дисбиоз матки. У 9 из 18 пациенток (50%) дисбиоз матки наряду со снижениемколичества лактобактерий выявлена условно-патогенная микрофлора (Gardnerellavaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis); у другой половины пациенток с дисбиозом условно-патогенныемикроорганизмы в матке выявлены не были. Из 24 обследованных пациенток с ПРс помощью ПЦР в режиме реального времени условно-патогенная микрофлорабыла выявлена у 11 пациенток, что составило 45,8%: 9 пациенток из них с выраженным дисбиозом и у четырех – с нормоценозом. У двух пациенток из 11 с ПР(18,2%) бактериальный дисбиоз вызван монокультурой Gardnerella vaginalis, у другой пациентки (9,1%) диагностирована бактериально-бактериальная ассоциация(Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae ), у еще одной пациентки (9,1%) выявленабактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae,Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis), у другой (9,1%)– микотическо-микотическая ассоциация (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasmahomini ), у последней пациентки из группы (9,1%) – микотическая монокультура85(Mycoplasma hominis).
У пациенток с нормобиозом, включенных в группу пациенток с условно-патогенной микрофлорой, в половине (18,2%) были выявлены монокультура микотическая (Ureaplasma parvum) и у двух других женщин (18,2%) – бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis и Ureaplasma parvum).Таким образом, у 11 из 24 женщин с ПР (45,8%) была диагностированаусловно-патогенная микрофлора в матке, представленная преимущественно в видебактериально-бактериальной и бактериально-микотических ассоциаций (66,6%).Получив существенную разницу в сравнительной характеристике урогенитальноймикрофлоры пациенток из группы спонтанных ПР и своевременных родов, мы наследующем этапе проанализировали в сравнительном аспекте ряд анамнестических, клинических и лабораторных данных с произвольно отобранных из обществачисла обследованных женщин со спонтанными ПР (24) и СР (12).В группе с спонтанными ПР у 19 пациенток в анамнезе было: 10 медицинскихабортов, 2 самопроизвольных аборта, 3 неразвивающейся беременности и 4 антенатальной гибели плода, потребовавшие внутриматочных манипуляций, а такжедвое преждевременных родов в анамнезе и 1 пациентка с бесплодием после ЭКО.В группе (12 пациенток) с СР медицинских абортов было всего 3.
Внутриматочныеманипуляции были проведены в анамнезе у 10 женщин из группы преждевременных родов и у трех из группы сравнения. ОАА был выявлен у 19 пациенток, чтосоставило 79,2% из группы ПР и у трех (25%) – из группы СР (р < 0,05).Проведенное патологоанатомическое исследование плаценты, ее оболочеквыявило выраженные патоморфологические изменения в группе со спонтаннымиПР. Более чем в половине наблюдений отмечены морфологические признаки, соответствующие восходящему распространению инфекционно-воспалительногопроцесса (хориоамнионит, мембранит, фуникулит) (Рисунок 28б).
Наряду с этим в40% наблюдений выявлены признаки, характерные для прямого инфицирования(децидуит, интервиллузит) (Рисунок 28а). Морфологические признаки сочетанияобоих путей инфицирования выявлено в трети исследования. В плацентах, где выявлены морфологические признаки, свидетельствующие о сочетании прямого и86восходящего инфицирования, определяются тромбозы межворсинчатого пространства, кровоизлияния различных размеров и форм и инфаркты, а также незрелостьплаценты и ворсинчатого дерева с заметным увеличением числа клеток Кащенко –Гофбауэра (Рисунок 28 в–г).
В качестве примера приводим морфологические изменения плаценты и ее оболочек у пациентки, где были выявлены как прямой, так ивосходящий путь инфицирования (Рисунок 28 а–г).Примечание – А – острый децидуит, Б – острый хорионамнионит: диффузная инфильтрация оболочек сегментоядерными лейкоцитами. В – Клетки Кащенко – Гофбауэра (обозначены стрелками) и незрелость ворсин хориона. Г – обтурирующий тромб в просвете сосуда оболочек с воспалением стенки сосуда.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение А, Б, В – 100, Г – 400Рисунок 28 – Пациентка Э., 41 года. Морфологические признаки, свидетельствующие о сочетании гематогенного и восходящего инфицированияВ настоящее время благодаря внедрению в практику определения микрофлоры с помощью ПЦР было выявлено, что большинство полостей и органов87нашего организма не являются стерильными, как это считалось раньше. Так, исследование материалов из полости матки показало наличие различных бактерий, преимущественно лактобактерий, которые поддерживают определенную среду, подобную со средой влагалища, однако лактобактерии преобладают не всегда.
Такимобразом, при изменении нормальной среды (с преобладанием лактобактерий в полости матки) изменяется не только рН, но и иммунный статус эндометрия, которыйв большей степени влияет на удачную имплантацию плодного яйца и в дальнейшемна течение беременности.Проведенное комплексное исследование показало высокую значимость влияния состояния микрофлоры генитального тракта на течение беременности и возникновение преждевременных родов. Несомненно, определенную роль в развитии инфекции половых органов играют многочисленные беременности, заканчивающиесянередко медицинскими абортами, а также осложнения предыдущих беременностейв виде неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей.Полученные данные в результате ПЦР отделяемого влагалища показали, чтоу 75% женщин с преждевременными родами (безводный промежуток в среднем соответствовал 24,07 час) выявлен дисбиоз матки и в 41,6% – бактериальный вагиноз.В то время как все женщины с самопроизвольными родами имели нормоценоз влагалища, а дисбиоз матки – лишь в 25%.
Одновременно в микрофлоре урогенитального тракта у 45,8% женщин с ПР была диагностирована условно-патогеннаяфлора, представленная преимущественно в виде бактериально-бактериальной илибактериально-микотической ассоциаций (66,6%), лишь у четырех из них (36,4%)была диагностирована монокультура. Хотя в группе сравнения лишь у 41,6% пациенток не была диагностирована условно-патогенная микрофлора в матке. Однако убольшинства (71,4%) из пациенток этой группы с условно-патогенной микрофлорой, инфекционный возбудитель был представлен в виде монокультуры с низкимего титром.Патологоанатомическое исследование последов (в сочетании с ПЦР отделяемого женского полового тракта) показало значимость как восходящего, так и прямого инфицирования в развитии преждевременных родов.88Выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что одним из методов профилактики осложнения беременности и родов является диагностика характера микрофлоры для своевременного выявления и лечения вагиноза и дисбиоза матки.
Таким образом, проведенное нами исследование подтверждает современные литературные данные о субклинической ВМИ в генезе преждевременных родов.3.4. Оценка уровней белков маточно-плацентарного комплекса иС-реактивного белка в амниотической жидкости, материнской сыворотке ипуповинной крови новорожденных при спонтанных преждевременных родахСледующим этапом нашей работы было определение с помощью иммуноферментного анализа С-реактивного белка (СРБ), а также уровня белков, отвечающихза функциональное состояние маточно-плацентарного комплекса (АМНФ, ПАМГ иТБГ). С помощью наборов АМГФ Фертитест-М, ПАМГ Фертитест-М, ТБГ Фертитест-М (Диатех-ЭМ, Россия).
Полученные индивидуальные образцы амниотическойжидкости, венозной материнской и пуповинной крови было получены во время кесарева сечения у тех же 24 пациенток со спонтанным ПР в сроке гестации 22,0–36,6недель. Аналогичные образцы получены у 12 пациенток со своевременными родамииз группы сравнения. За референс-значения уровней белков на разных сроках гестации принимали показатели, представленные в инструкциях производителей наборов, и данные проведённых раннее исследований (Болтовская М.
Н., 2001).Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациенток со спонтанными ПР показатели концентрации СРБ в сыворотке крови матери варьировали от 0,1 до 10 мг/л, в сыворотке пуповинной крови диапазон концентраций составлял 0,01 – 1 мг/л, в амниотической жидкости – 0,01–1 мг/л. При своевременных родах (группа сравнения) диапазон концентраций СРБ в материнской сыворотке составил от 1,5 до 10 1 мг/л, в сыворотке новорожденного 0,01–0,7 мг/л, вамниотической жидкости 0,01–0,25 мг/л.
Средние концентрации СРБ [Me(Q25÷Q75)мг/л]всывороткематери4,5(1,55÷9,125),новорожденного0,05(0,003÷0,475) и амниотической жидкости 0,05(0÷0,287) при спонтанных ПРпревышали таковые при своевременных родах – 2,2(1,5÷5,0), 0,01(0÷0,045),0,038(0,01÷0,12), соответственно, но различия не были статистически значимыми89из-за значительной вариабельности индивидуальных показателей. Превышениереференс-значений нормы в материнской сыворотке выявлено у 25% пациентоксо спонтанными ПР и у 8% пациенток при своевременных родах, в пуповиннойкрови – у 27% новорожденных после спонтанных ПР и у 7% новорожденных после своевременных родов, однако различия не были статистически значимы. Приспонтанных ПР и своевременных родах выявлена положительная корреляция умеренной степени между концентрациями СРБ в сыворотке крови матери и амниотической жидкости (rs = 0,546; р = 0,006).
Аномально высокие сывороточные концентрации СРБ были обнаружены как у матери, так и у новорожденного послетрех из двадцати четырех спонтанных ПР (Таблицы 20, 21).Таблица 20 – Концентрация С-реактивного белка в амниотической жидкости в сыворотки крови матери и новорожденного при спонтанных преждевременных исвоевременных родахГруппы исследованияЧислопациенток (n)Медиана25%75%Амниотическая жидкость у пациенток со спонтанными ПР240,0500,287Амниотическая жидкость (своевременные роды)120,03750,010,12Пуповинная кровь (спонтанные ПР)240,050,00250,475Пуповинная кровь (своевременные роды)120,0100,045Кровь матери (спонтанные ПР)244,51,559,125Кровь матери (своевременные роды)122,21,55P = 0,638P = 0,217P = 0,431Таблица 21 – Концентрация С-реактивного белка, ТБГ, ПАМГ и АМГФ в кровипациенток со спонтанными ПР и своевременными родамиПоказательСРБТГБПАМГАМГФЧислопациенток (n)2412241224122412Образец исследованияПроцент– Кровь пациентки со спонтанными ПР– Кровь пациентки со своевременными родами– Кровь пациентки со спонтанными ПР– Кровь пациентки со своевременными родами– Кровь пациентки со спонтанными ПР– Кровь пациентки со своевременными родами– Кровь пациентки со спонтанными ПР– Кровь пациентки со своевременными родами0,250,080,5500,370,070,450,17Среднее отклонение,достоверностьZ = 0,773;P = 0,439Z = 2,897;P = 0,004Z = 1,576;P = 0,115Z = 1,229;P = 0,21990Концентрация ТБГ в материнской сыворотке составляла у пациенток соспонтанными ПР 2–385 мкг/мл, в пуповинной крови 0,5–4,7 мг/мл, амниотическойжидкости 0,9–1180,0 мкг/мл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
