Диссертация (1174274), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Особенно хорошо на полутонких срезах обнаруживаются клетки инвазивного цитотрофобласта, лизирующего эластомышечный компонент стенки артерии.В сроке 5–6 недель беременности в маточно-плацентарной области определяетсявыраженная инвазия цитотрофобласта в прилежащий эндометрий. В сроке 7 недель66беременности увеличивается инвазия интерстициального и особенно внутрисосудистого цитотрофобласта в зоне d. basalis. В этот период часто определяются мелкие очаги некроза в обеих группах исследования, что обусловлено эндоваскулярной инвазией.При трансмиссионной электронной микроскопии децидуализированнаястрома эндометрия представляется гетерогенной.
На ультраструктурном уровнедецидуальная ткань характеризуется чередованием светлых и темных клеток сналичием фибробластоподобных клеток и клеток типа промежуточных децидуальных (Рисунки 16 и 17).Рисунок 16 – Беременность 12 недель. Уреаплазмоз в сочетании с цитомегаловирусом. Чередование светлых и темных децидуальных клеток с наличием фибробластоподобных клеток. ТЭМ67Рисунок 17 – Беременность 12 недель. Уреаплазмоз в сочетании с цитомегаловирусом.
Чередование светлых и темных децидуальных клеток с повышенной везикулярностью цитоплазмы. ТЭМРазличаются клетки по форме, размерам, наличием одного, двух или трехядер, а также по ультраструктурным особенностям. Децидуальные клетки из материала первой группы исследования характеризуются повышенной везикулярностью цитоплазмы. Иногда определяется гиперплазия и гипертрофия гранулярногоэндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи (Рисунок 18). Но главнаяособенность изменений децидуальных клеток, отмеченная в первой группе исследования, – это ультраструктурные изменения ядер. Во многих клетках ядро занимает значительную часть цитоплазмы с одним или несколькими локальными расширениями перинуклеарного пространства (Рисунок 19).68Рисунок 18 – Беременность 12 недель.
Уреаплазмоз в сочетании с цитомегаловирусом. Гиперплазия и гипертрофия гранулярного эндоплазматического ретикулумаи комплекса Гольджи в децидуальной клетке. ТЭМ69Рисунок 19 – Беременность 12 недель. Уреаплазмоз в сочетании с вирусом простого герпеса. Ядро децидуальной клетки занимает значительную часть цитоплазмы с наличием локального расширения в перинуклеарном пространстве. ТЭМВ отдельных клетках определяются значительные инвагинации нуклеоплазмы.
Митохондрии часто мелкие и гомогенизированные. Обращает на себя внимание и ультраструктурные изменения эндотелиоцитов кровеносных сосудов децидуальной ткани (Рисунок 20). В материале из первой группы исследования эндотелиальные клетки на ультраструктурном уровне выглядят резко истонченными,часто бесструктурными, в них располагается минимальное количество дегранулированных цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума. По сравнениюс материалом из второй группы исследования определяется различной степени выраженности отек цитоплазмы эндотелиальных клеток с ее везикуляцией.
В такихклетках определяется нередко и отек ядра с локальным расширением перинуклеарного пространства. В некоторых из них обнаруживаются явления клазматоза и микроклазматоза (Рисунок 20).70Рисунок 20 – Беременность 12 недель. Уреаплазмоз в сочетании с вирусом простого герпеса. Эндотелиальная клетка с отеком и везикуляцией цитоплазмы. Клазматоз и микроклазматоз. ТЭМПри уреаплазмозе изменения наблюдаются в клетках как синцитиотрофобласта (Рисунок 21), так и трофобласта. Но наиболее значимые изменения встречаютсяв децидуальных клетках и в кровеносных сосудах микроциркуляторного русла. Сточки зрения ультраструктурных изменений важными как в патогенетическомплане, так и в клеточно-биологическом являются взаимоотношения децидуальныхклеток со структурами кровеносных капилляров (субэндотелиальная зона, эндотелиальная клетка, перикапиллярное пространство, которое имеет небольшие пространственные характеристики в контакте с децидуальными клетками).
Крайне важнойособенностью, отмеченной при изучении ультраструктурных срезов абортного материала от женщины, у которой был выявлен уреаплазмоз, – это изменения сразу71трех структурных компонентов: гигантских многоядерных клеток (Рисунок 22), децидуальных клеток (Рисунки 16 и 17) и кровеносных капилляров (Рисунок 20).Рисунок 21 – Беременность 8–9 недель. Хламидиоз. Синцитиотрофобласт. Темныеи светлые клетки. Ядра синцитиотрофобласта с очаговым или диффузным краевымстоянием хроматина. ТЭМОдной из главных ультраструктурных изменений является просветление гиалоплазмы этих клеток в сочетании с деструктивными изменениями органелл, ответственных за белковое и энергетическое снабжение клетки. При изучении ультраструктурных срезов абортного материала от женщины, у которой наряду суреаплазмой был выявлен вирус простого герпеса, выше описанные изменения, затрагивающие сразу три структурных компонента, значительно были усилены, особенно за счет кровеносных сосудов микроциркуляторного русла (Рисунок 20).
Кровеносные капилляры повреждены на всех уровнях, начиная с субэндотелиальной72зоны, в виде резких изменений в эндотелиоцитах, сопровождающихся отеком, появлением участков бесструктурных эндотелиальных клеток с деградацией органелл, усилением проницаемости мембран, местами с их деструкцией.Рисунок 22 – Беременность 12 недель. Уреаплазмоз в сочетании с цитомегаловирусом. Многоядерная гигантская клетка Кащенко – Гофбауэра. Краевое расположение хроматина в ядре, утолщение мембраны. ТЭМВстречаются участки, где определяется резкое уплощение эндотелиальныхклеток, нередко с истончением и наличием параллельно деструктивных измененийядер и органелл, что приводит, как известно, к нарушению трофики ткани в сочетании с гипоксией.Проведенное исследование показало, что при беременности малого срока уженщин, имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде частых абортов, применения внутриматочных контрацептивов, перенесенной инфек-73ции, передающейся преимущественно половым путем, приведших к развитию хронического эндометрита, в маточно-плацентарной области выявлены значительныеультраструктурные изменения в синцитиотрофобластах, трофобластах, децидуальных клетках, многоядерных гигантских клетках, кровеносных сосудах микроциркуляторного русла.
Данные изменения приводят к глубокой гипоксии, нарушениютрофики в маточно-плацентарном кровотоке и, в конечном итоге, к осложненнойбеременности и родам.3.3. Исследование пациенток во время беременности (22,0–36,6 недельгестации) со спонтанными преждевременными родамиДанный третий раздел работы посвящен роли урогенитальной инфекции вразвитии спонтанных преждевременных родов.
С этой целью мы определили частоту инфицирования влагалища и полости матки у пациенток со спонтаннымипреждевременными родами.Критериями включения пациенток в исследование явилось: согласие женщины на проведение исследования, наличие спонтанных преждевременных родовв сроке гестации от 22 до 36,6 недель и своевременных родов в сроке гестации от38 до 41 недели.Критериями исключения пациенток в исследование явилось: индуцированные преждевременные роды, хронические аутоиммунные заболевания, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.В исследование были включены 102 беременные женщины в возрасте 22–45лет, поступившие на роды в ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» ДЗМв период с 2016 по 2017 гг., 90 из которых были родоразрешены в сроке 22,0–36,6недель (группа преждевременных спонтанных родов).
Остальные 12 пациенток, сосвоевременными родами в сроке гестации 38–41 неделя, составили группу сравнения. В зависимости от срока беременности были распределены три подгруппы ПР(очень ранние ПР в сроке 22,0–27,6 недель, ранние ПР в сроке 28,0–30,6 недель, ПРв сроке 31,0–33,6 недель и поздние ПР в сроке гестации 34,0–36,6 недель). У паци-74енток проводился сбор жалоб и анамнестических данных, определение соматического и гинекологического статуса, клинико-лабораторное, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистологическое исследование последов.В зависимости от срока гестации беременные женщины с ПР (90 человек)были распределены на четыре подгруппы: очень ранние ПР в сроке гестации 22,0–27,6 недель – 16 (17,8%), ранние ПР в сроке гестации 28,0–30,6 недель – 13 (14,4%),ПР в сроке 31,0–33,6 недель – 36 (40%) и поздние ПР в сроке гестации 34,0–36,6недель – 25 (27,8%) (Таблица 10).Таблица 10 – Срок гестации и возраст пациенток с преждевременными родамиВозрастпациентокдо 27,6 недельСрок гестации28,0–30,6 недель 31,0–33,6 недель34,0–36,6 недель22–29 лет4011930–39 лет128241340 и старше2043Всего1883925Анализируя полученные анамнестические данные от 90 женщин из группыспонтанных ПР, показано, что у большинства из них – у 64 родильниц – был осложненный акушерский анамнез (ОАА).
ОАА у пациенток со спонтанными ПР включал себя: угрозы прерывания беременности, неразвивающуюся маточную беременность и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, отмеченные у 28 пациенток(31,1%), преждевременные роды в анамнезе – у 15 (16,7%), кесарево сечение ванамнезе – у 15 (16,7%), бесплодие вторичное, женский фактор – 15 (16,7%), медицинские аборты – у 14 пациенток (15,6%), хронический эндометрит и урогенитальная инфекция в анамнезе – 8 (8,9%), ЭКО в анамнезе – 3 (3,3%), и антенатальнаягибель плода – у 4 пациенток (4,4%).ОАА выявлен в 4,4 раза больше у женщин в возрастной группе от 30–39 летпо сравнению с двумя другими группами (22–29 и 40–45 лет).
Нами было проанализировано частота развития спонтанных ПР у женщин с ОАА в зависимости отсрока гестации (Таблица 11). Как видно, большая часть спонтанных ПР развиласьв сроке гестации 31,0–33,6 недель – 26 (40,6%), на втором месте – в сроке гестации7534,0–36,6 недель – 18 (28,1%), на третьем– в сроке гестации 22,0–27,6 недель – 13(20,3%). Самое меньшее число спонтанных ПР – 7 (11,0%) – развилось в сроке гестации 28,0–30,6 недель.Таблица 11 – Наличие ОАА у пациенток с преждевременными родами в зависимости от срока гестацииЧисло пациентокс ОААВсего 6471,1%22–27,6 недельСрок гестации28–30,6 недель31–33,6 недель34–36,6 недель13726*1820,3%11,0%40,6%28,1%Примечание – * – статистически значимое различие р < 0,05В настоящую беременность у пятидесяти пациенток, что составило 55,6%,были отмечены угрозы прерывания беременности.
Истмико-цервикальная недостаточность диагностирована у 35 пациенток (37,2%), при этом проводилось лечениеу 26 из них (акушерский пессарий у 15 и серкляж – 11). Бесплодие было диагностировано в анамнезе у 18 пациенток, из них у 17 – женский фактор, которым былопроведено ЭКО. Особое место в сборе анамнеза занимало наличие перенесенныхвнутриматочных манипуляций, включая перенесенные медицинские аборты, уженщин из группы спонтанных ПР.
Нами было выявлено, что у большинства женщин – 50, что составило 55,6%, в анамнезе были внутриматочные манипуляции,включая медицинские аборты.Изучив гинекологический анамнез пациенток со спонтанными ПР, было выявлено, что у 76 пациенток из этой группы (84,4%) имели место различные гинекологические заболевания (Таблица 12).Из 90 пациенток с преждевременными родами 70 были родоразрешены путемоперации кесарева сечения, у 20 – самопроизвольные ПР. Чрезвычайно важнымбыло оценить время безводного периода (БВП) у пациенток со спонтанными ПР.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
