Диссертация (1174273), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Однако, по мнению D.J. Kadouch et al., необходимо проведение дополнительных высококачественныхпроспективных исследований для того, чтобы данная методика, наравне страдиционным гистологическим исследованием, стала методом выбора вдиагностике БКК [97]. В доступной нам отечественной и иностранной литературе,мы не нашли исследований, посвященных анализу и системе сопоставленияпараметров дерматоскопического и КЛСМ методов диагностики различныхклинико- морфологических вариантов БКК.40ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая схема исследованияРабота выполнена на базе кафедры и клиники кожных и венерическихболезней им.
В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) и амбулаторно-поликлиническомприеме в КДО 2 УКБ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова МЗ РФ,кафедрекожныхивенерическихболезнейинститутапоследипломногообразования ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет)наклиническойбазеотделениядерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского впериод с 2014 по 2017 гг. Работа проводилась с соблюдением этическихпринципов, предъявляемых Хельсинкской Декларацией Всемирной МедицинскойАссоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki 1964, 2000 ред.).Получено разрешение локального этического комитета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России от 10.12.2014 года. Согласнопоставленным целям и задачам была сформирована исследуемая группапациентов в количестве 75 человек.Критерии включения пациентов в исследование: Диагноз «Базальноклеточная карцинома с характеристиками Т1-2N0M0» Возраст от 30 до 85 лет Понимание пациентом сути исследования и подписание информированногосогласия.Высокая готовность следовать предписаниям врача. Пациент не должен использовать другие методы лечения БКК, в том числесамолечение, за исключением предложенных исследователем.41Критерии исключения из исследования: Несоответствие критериям включения.Нежелание пациента участвовать в исследовании по каким-либо причинам. Дерматологическая патология, которая, с точки зрения исследователя, можетповлиять на оценку эффекта терапии БКК (розацеа, псориаз, периоральный,простой или аллергический дерматит и др.). Наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов в стадииобострения, онкологические заболевания, нарушения функции печени,психические расстройства, системные заболевания соединительной ткани,сахарный диабет, абсцессы. Острые инфекционные заболевания. Наличие в анамнезе инфицирования ВИЧ, вирусом гепатита В или С,туберкулезом.Достоверный анамнез или наличие в настоящее время симптомовхронического инфекционного заболевания, системного расстройства, заболеванияоргана или другого медицинского состояния, которое, по мнению исследователя,может подвергнуть исследуемого излишнему риску при его включении висследование.Алкогольная зависимость или наркомания в период 12 месяцев доначала исследования.В группу исследования включены 75 пациентов с установленнымклиническим диагнозом базальноклеточная карцинома, у 38 из них быладиагностирована первичная базальноклеточная карцинома, у 37 рецидивирующаяформа БКК.
Возраст пациентов составлял 57, 5 ± 25, 5 лет, из них 68 % женщини 32% мужчин. Из сопутствущей патологии у 19 пациентов отмечалсяхронический гастрит вне обострения, 9 - хронический тонзилит, 24 - ишемическаяболезнь сердца, 6- хронический бронхит, 12 – вегетососудистая дистония, 4 –42мигрень, 1 – пролапс митрального клапана, 2 – язвенная болезнь желудка внеобострения.До лечения всем пациентам проводилось обследование, включающеестандартный протокол лабораторного обследования, (общий анализ крови,биохимический анализ крови, общий анализ мочи), кроме того, проводилсякомплексиммунологическихисследований,включающийпоказателиинтерферонового статуса пациентов (ИФН-α, -β и ИФН-γ) (первая точкаисследования), патоморфологическое исследование, конфокальная лазернаясканирующая микроскопия (КЛСМ), дерматоскопия.
В процессе курсовоголечения (вторая точка исследования) и после лечения (третья точка исследования)всемпациентампроводилсякомплексиммунологическихисследований,включающий показатели интерферонового статуса пациентов, конфокальнаялазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ), дерматоскопия. Общий протоколлечения и исследований представлен на рисунке 1.Условноначало1 месяц2 месяцИнтратуморальноевведениеИнтрон АК урс 10 днейежедневно доза 22,5 млн (20-25 млн )Интерфероновыйстатус1 точкаисследований3 месяцВиферонсвечи(курс)4 месяцИнтратуморальноевведениеИнтрон АК урс 10 днейежедневно доза 22,5 млн (20-25 млнИнтерфероновыйстатус2 точкаисследований5 месяцВиферонсвечи(курс)6 месяцИнтратуморальноевведениеИнтрон АК урс 10 днейежедневно доза 22,5 млн (20-25 млнИнтерфероновыйстатус3 точкаисследованийРисунок 1.
Общий протокол лечения и исследований43Все пациенты до, по окончании и через 1 месяц после завершения курсалеченияпроходилипроцедуруфотографирования.Фотодокументацияосуществлялась с помощью цифровой фотокамеры Nikon D80 с разрешением 10,2мегапикселей (максимальное разрешение снимка — 3872×2592) и объективом спеременныс фокусным расстоянием. В дальнейшем снимки архивировались наперсональныйкомпьютерчерезфайлообменник.Дляобъективизацииисследования, всех пациентов фотографировали с использованием равноценногоформата и параметров фотографирования. Использовались стандартные проекцииположениячастейтелапациентаотносительнофотокамерыиусловияфотографирования (угол освещения, фон).2.2.
Изучение уровня противопухолевой защиты и напряженностипротивоопухолевого иммунитета по показателям совокупных параметровинтерферонового статуса пациентовОценкауровняпротивопухолевойзащитыинапряженностипротивоопухолевого иммунитета проводилось по показателям совокупныхпараметров интерферонового статуса пациентов.
Определение концентрации впериферическойкровиинтерферонов(ИФН-α,-,-γ),проводилосьсприменением коммерческих ИФА-наборов отечественного (НПО "Протеиновыйконтур", г. Санкт-Петербург) и зарубежного ("Research Diagnostic System",Англия, "Biomar Diagnostic Systems", Германия) производства. Материалом дляисследованияявляласьгепаринизированнаякровьпациентов.Уровеньинтерферона оценивался биологическим методом по задержке деструкциимонослоя диплоидной культуры фибробластов после внесения тест-вируса (вирусвезикулярного стоматита или вирус энцефаломиокардита мышей).
Для оценкииндуцированного синтеза интерферонов in vitro в качестве индуктора синтезаальфа-интерферона применяется вирус болезни Ньюкасла, в качестве индуктора44синтеза гамма-интерферона – фитогемагглютинин. Определяется общий уровеньвсех интерферонов (ИФН-α, -β, -γ), ИФН -β не продуцируется лимфоцитами,поэтому его отдельно не исследуют.Забор биологического материала (кровь) для проведения исследованияинтерферонового статуса проводился у 75 пациентов с установленным диагнозомБКК, до и в процессе этапов лечения (в качестве контроля использовалась кровьздоровых доноров).
В качестве критериев динамики показателей использовалисьстандартные референсные значения показателей интерферонового статуса.Референсные значения интерферонового статуса:• сывороточный ИФН: <8 Ед/мл;• спонтанный ИФН: <2 Ед/мл;• ИФН α-интерферон: взрослые – 640 - 1280 Ед/мл. (норма)• ИФН -интерферон: взрослые - 128 - 256 Ед/мл (норма)2.3.
Инвазивные методы исследования2.3.1. Патоморфологическое исследование ультраструктурныхособенностей основных морфотипов базальноклеточной карциномыПроцедура биопсирования ткани проводилась под местной анестезией 2%р-ом новокаина, полученный материал (кусочек кожи размером 0,5х0,5см)фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуфференном по Лилли при рН7,4, затем заливали в парафиновые блоки по обычной методике. Из блоковготовили многосерийные многоступенчатые срезы ткани толщиной 3-5 мкм,депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином иэозином с последующей фиксацией на предметных стеклах. Гистологическиепрепараты анализировали с помощью микроскопа «Vision», с различнымувеличением.
Особенности патоморфологической структуры базальноклеточнойкарциномы, характеристики опухоли и частота различных вариантов сочетанияпатоморфологическихпризнаковбылиизученына223 биоптатов кожи взятых из очагов БКК у 75 пациентов.основаниианализа452.4. Неинвазивные методы исследования2.4.1. Исследование изменений эпидермиса и дермы в очагах пораженияметодом дерматоскопического исследованияПрименение неинвазивных методов обследования является одной изактуальных тенденций современной дерматологии. Эти методы позволяютпровести морфофункциональную оценку кожных покровов без нарушения ихцелостности, а также провести оценку эффективности проводимого лечения(Индилова Н.И., 2012; Vas K., Gaal M. et al., 2014; Ulrich M., Lange-Asschenfeldt S.,2013; Grant-Kels J.M., Pellacani G. et al., 2016).Дерматоскопический метод исследования очагов БКК, проводился спомощью дерматоскопа модели « Molescopе » (Канада) у 21 пациента до и через1 месяц после проведенного лечения.2.4.2.
Исследование морфологических изменений эпидермиса и дермы вочагах поражения методом конфокальной лазерной сканирующей in vivoмикроскопииКонфокальная лазерная сканирующая in vivo микроскопия - методнеинвазивной диагностики, который позволяет оценивать строение структур кожиin vivo, т.е. изучать морфологию кожи в режиме реального времени, безнарушения целостности кожных покровов, в четырех измерениях - глубина,ширина, длина и время, а также контролировать процессы заживления ирегенерации тканей. КЛСМ позволяет получать изображения эпидермиса иповерхностной части дермы с разрешением близким к традиционной световоймикроскопии: можно визуализировать не только придатки кожи, но и различитьклетки различных слоев эпидермиса, волокна сосочкового слоя дермы,микроциркуляторное русло дермы.
В отдельных случаях можно оценитьморфологические особенности некоторых видов клеток [26]. Среди преимуществ46метода следует отметить быстроту получения результата обследования посравнению с классическим патогистологическим исследованием, неинвазивностьметода, безболезненность для пациента, отсутствие рубцов [100, 102]Для КЛСМ используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и силой<22 мВт, что позволяет получить прижизненное изображение кожи на клеточномуровне и распознать наличие признаков воспаления, изменений в стенкефолликула как в визуально еще не измененной коже, так и в патологическомочаге [119]КЛСМ проводилась на конфокальном лазерном сканирующем in vivoмикроскопе VivaScope® 1500 (Lucid® Inc., Рочестер, Нью-Йорк, США) (рисунок2) с длиной волны 830 нм и максимальной выходной мощностью 22 мВт, путемполучения дерматоскопического изображения в режиме VivaCam, послойныхсрезов VivaStack с шагом 3 мкм до максимально возможной глубины иквадратных горизонтальных срезов VivaBlock с полем зрения от 3*3 мм до 8*8мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
