Диссертация (1174273), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Поэтому, выбирая наиболее подходящее вмешательство, следуетучитывать баланс между количеством негативных реакций и более высокойэффективностью [49]. Иммуномодулирующая терапия, как инновационный методцитокинотерапии,характеризуетсяместнымисистемнымприменениемиммуномодулирующих препаратов. Современные и актуальные методы леченияБКК,включаютдлительноеприменениетопическихвариантовиммуномодулирующих препаратов, таких как 5-фторурацил (FU) и имихвимод(IM)крем[21].Механизмпротивоопухолевогодействия5-фторурацилареализуется через функцию повреждения клеток путем ингибирования синтезаДНК, из-за его способности конкурировать с тимидилатсинтетазой и встраиватьсяв РНК и ДНК опухолевых клеток [20].
Что касается имихвимода, то препаратявляется модификатором клеточного иммунного ответа [21].Имихвимодимеетболеевысокийуспехлечения,чемпроцедурафотодинамической терапии (ФДТ) с фотосенсибилизатором аминолевулинатом,35однако в исследовании показано, чтоу пациентов,старше 60 лет, споверхностной формой БКК на нижних конечностях, лечение методом ФДТ саминолевулинатом эффективнее, чем применение имихимода у этой категориипациентов[21]. Имихвимод превосходит фотодинамическую терапию прилечении поверхностных форм базальноклеточной карциномы [21]. Современныеметоды лечения, включающие применение препарата имихимод и ФДТ(фотодинамическая терапия) были тщательно исследованы и являются хорошейальтернативой для хирургических методов лечения, однако только приповерхностнойформебазально-клеточногоракакожи,отличающейсядлительным, условно доброкачественным характером течения [48].
Показан болеевыраженный результат лечения имихвимодом у женщин, по сравнению смужчинами, который может быть объяснен с позиции модификации иммунногоответа.Так,показано,чтоженскиеэстрогеныимеютположительныегормональные эффекты на цитокины в иммунном ответе. Эстроген стимулируетсекрецию нескольких цитокинов, что потенцирует и усиливает эффект имихимодадля иммунного ответа [47]. В России уже имеется опыт успешного примененияпрепаратов рекомбинантного интерферона α2 в виде внутритканевой терапии,который может быть успешно использован в качестве самостоятельного методаили в составе комплексной терапии при некоторых клинических разновидностяхБКК. Один из методов, разработаннный Е.С Снарской и М.Челюкановойвключал в себя применение интелейкина (ИЛ-2) (ронколейкин) для лечениябольных поверхностной формой БКК.
Другая методика лечения поверхностныхпервичныхформрекомбинантногоБККзаключаласьинтерферона2ависпользовании(реаферона)вдвухвидепрепаратоввнутритканевыхобкалываний опухоли в однократной дозе 1,5—2 млн МЕ через день (на курс 15—20 млн МЕ) в сочетании с вифероном в свечах (per rectum) в дозе 1 млнМЕ/сут (накурс10млнМЕ)интерферонотерапииигеляотмечаетсяВиферонместносаморегресс[50].Послебольшинствапроведенияопухолей.Ккомпенсаторным иммунокорректорам относятся препараты интерферона: ИФН2b (интрон, инрек, виферон); ИФН-2c (берофор); ИФН- (-ферон); ИФН- (-36ферон). К иммуностимуляторам относятся индукторы интерферона : циклоферон,неовир, амиксин, ридостин [55].Сегодня накоплен значительныйопыт применения агрессивных методовтерапии новообразований кожи, однако с учетом частоты, вариабельности,локализации на лице и прогрессирующего роста опухоли, приводящего кразрушению жизненно важных органов, ни один из методов не являетсяидеальным для эффективного лечения всех форм БКК, особенно для пациентовпожилого возраста.
Для оптимизации выбора терапевтической стратегии вслучаяхБКК у пожилых пациентов, с труднодоступной локализацией, очагамибольшого размера, глубокой инвазией и поздними стадиями заболевания,множественными очагами поражения, многократными рецидивами, необходимдифференцированный подход и поиск новых путей лечения, так как стандартныеметоды терапии мало эффективны. Попытки использования препаратовчеловеческого лейкоцитарного ИФН в виде ингаляций, лейкинферона,реаферона, интрона А в виде инъекций в комбинации с другими методамиподтверждалицелесообразностьиспользованияИФН-терапии,однакооценка результативности была противоречивой, что обусловливалосьмалым количеством наблюдений, разнородностью материала и методик[50,55,74,89,120]. Направленность основного влияния ИФН во многомзависит от дозы и кратности введения, что усложняет разработку тактикиего использования.Конкретный тип ИФН статуса определяет уровеньреактивности системы ИФН на патологическое воздействие.Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует не только онеобходимости расширения профилактических осмотров с целью раннеговыявления новообразований кожи, но и проведения исследований значимыхпараметров противоопухолевого иммунитета для оптимизации полноценноголечения, так как результат успешной противорецидивной терапии зависит, как отстадии опухолевого процесса, так и готовности системы противоопухолевойзащиты организма.
Использование цитокинов в терапии новообразований кожи37является одним из перспективных направлений в современной дерматоонкологии,прежде всего засчет патогенетического пути реализации лечебного эффекта ипростоты применения даже в условиях амбулаторной практики.1.8. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия в исследованиикожиКонфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ) – это аппаратнаяметодика неинвазивного морфологического исследования кожи, позволяющаяоценить особенности дермальных структур при различных патологическихпроцессах на клеточном уровне [58].
Впервые возможности конфокальнойлазерной сканирующей микроскопии были описаны Marvin Minsky в 1955 году,однако технология не использовалась в медицине до 1990-х, когда Rajadhyaksha etal. продемонстрировали возможности данной технологии в сканировании кожи[76]. Основным принципом конфокальной микроскопии является использованиеточечного источника света, освещающего маленький участок внутри ткани, споследующим улавливанием отраженного света через оптически соединеннуюапертуру. Отраженный свет проходит через апертуру, далее находящийся вфокусе свет достигает детектора, а свет вне фокуса отклоняется, вследствие чегоопределяется единственный план внутри образца, расположенный в фокусе [79,83]. При использовании конфокального лазерного микроскопа Vivascope 1500,Lucid Inc. лазерное сканирование осуществляется на длине волны 830 нм соптической мощностью не более 16 мВт, что не вызывает повреждение ткани илипоражение глаза.
Линза объектива обладает 30-кратным увеличением, при этомбоковое и осевое разрешения составляют 1 мкм и 5 мкм соответственно. Вмикроскопе используется водная иммерсионная линза, что сводит к минимумусферическую аберрацию, вызванную поверхностными эпидермальными слоямиклеток при получении изображения дерме. Сканирование производится вплоскостях XY 4×4 мм с размером кадра 0,5×0,5 мм, частотой 9 кадров в секунду38[91]. С помощью данной системы получается изображение до 300 мкм в глубину,что позволяет визуализировать структуры эпидермиса, дермо-эпидермальногосоединения , сосочковой дермы [93].
Изображение, получаемое с использованиемданной методики, представляет собой двухмерную картину бело-серо-черныхоттенков. Отражение света возникает в результате различия в коэффициентепреломления для каждой отдельной структуры внутри ткани. Структуры,содержащие меланин и кератин (меланоциты, кератиноциты), сильнее всегоотражают свет, поэтому на изображении выглядят ярко-белыми [94].
Структурыже, не имеющие в своем составе данных субстратов, - ядра, плазма, артефакты воспроизводятся в виде темных и черных изображений [95]. В настоящее времяКЛСМ находит все более широкое применение в алгоритмах диагностическогопоиска в крупнейших медицинских центрах стран Европы и США, но наиболееактуальным является применение в дерматоонкологии, где ранняя постановкадиагноза значительным образом отражается на прогнозе заболевания, выбореметода лечения, косметических результатах и качестве жизни пациентов послепроведенного лечения [97]. Достаточное количество научных исследованийпосвященодиагностикемеланомидифференциальнойдиагностикесдоброкачественными меланоцитарными новообразованиями кожи и определениюсубклинических краев опухоли для выбора адекватных границ резекции спомощью КЛСМ [100].
Данный метод может быть использован и в диагностикезлокачественных эпителиальных опухолей кожи, в частности базально-клеточнойкарциномы. К настоящему времени накоплен внушительный опыт исследований,посвященных использованию КЛСМ в диагностике БКК [101]. Проведенныймета-анализ работ, изучивших 331 элемент базально-клеточного рака, показалсуммарные 97% чувствительность и 93% специфичность данной методики вверификации диагноза БКК [102].
Основными диагностическими критериямиБКК являются наличие базалоидных островков в виде ―темных силуэтов‖,представленных гнездами базалоидных клеток без пигмента и окруженныхпучками коллагеновых волокон, или светлых островков опухоли из базалоидных,содержащихмеланинклеток, окруженныхтемнымиучастками, явление39расположения клеток параллельно одной оси, наличие дендритических клеток вокружающем эпидермисе (клетки Лангерганса), наличие округлых светлыхклеток, воспалительного инфильтрата, увеличенный диаметр просвета сосудов,наличие ветвящихся сосудов [109]. Кроме того, ряд исследователей разрабатываеткритерии соответствия черт КСЛМ различным гистологическим формам БКК(поверхностной,нодулярной,инфильтративной)[112,113].Неоценимымдостоинством метода конфокальной микроскопии является возможность контролянад ходом лечебного процесса БКК, оценки его в динамике, что подтверждаютмножественные работы, проводящие мониторинг состояния опухоли послекриодеструкции, лазерной абляции, лучевой терапии, фотодинамической терапии,а также интраоперационно в ходе операции по Мохс [114].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
