Диссертация (1174273), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Второй линиейтерапевтической стратегии БКК до сих пор остается признанной радиационнаятерапия в ее современных модификациях [44, 52], которая используется только вслучаях солитарного БКК до 4 см в диаметре и имеет целый ряд существенныхограничений (множественные очаги, возраст пациентов до 45 лет, наличиетяжелой соматической патологии, рецидив опухоли на рубцово-атрофическомучастке кожи, локализация БКК в зоне подлежащей хрящевой ткани,кровоточивость опухоли).
Рецидивирование при данном методе составляет 7,5 %при первичном БКК [108] и увеличивается при локализации очагов ванатомически сложных областях до 30 %. При проведении лучевой терапиинередко возникает ряд осложнений (рентгеновский дерматит, перихондрит и др.),требующих длительного периода лечения и реабилитации [61]. Показанием дляприменения лучевой терапии служат солитарные очаги БКК кожи до 3 см вдиаметре. Отмечена резистентность макронодулярной формы БКК солидного,солидно-аденоидного и аденоидного строения к лучевой терапии. Третьей линиейтерапевтической стратегии БКК, помимо усовершенствованных разрушительныхметодов, могут быть инновационные патогенетически обоснованные локальныеили системные лекарственные воздействия на процесс канцерогенеза [63, 72].
Этиметоды нередко комбинируются друг с другом, что обеспечивает хорошийтерапевтический и косметический эффект, позволяя сократить сроки лечения иреабилитации.Кфотодинамическаянимотносятся:терапия(ФДТ);лазероретиноидыирадиоволновая(системноитерапия;топически);химиотерапия (системно и топически); цитокины внутриочагово (препаратыинтерферона-2, интерлейкин). Криодеструкция — наиболее распространенныйметод лечения БКК в амбулаторной практике, заключающийся в разрушении31опухоли путем ее замораживания жидким азотом.
С помощью вариацийэкспозиции криовоздействия и количества циклов замораживания–оттаиванияобеспечивают наиболее эффективное воздействие на опухоль, приводящее к еенекрозу. Время экспозиции зависит от формы БКК, ее величины, глубиныпроникновения в ткани и может варьировать от 30 до 180 с [47]. Криодеструкциюпроводят с захватом 1–1,5 см окружающей опухоль кожи.
Однако все же это«слепой» метод определения возможных границ рассеивания опухолевых клеток.Кроме того, после болезненной процедуры замораживания ткани, развиваетсяэритема с отеком, болезненность, затем образуются пузырь, некроз тканейопухоли и впоследствии формируется рубец. Эффективность криодеструкции, поданным разных авторов, составляет 70–98 % [47, 50]; высокая эффективностьнаблюдается обычно при небольших поверхностных и микронодулярных(классических) формах заболевания [50]. Из 546 больных БКК, пролеченныхметодом криодеструкции, по данным Ю.В. Сергеева и соавт.
[38], рецидивыотмечены у 2 %, в то же время Т.Е. Сухова [47] сообщает о 7,5 и 22 % рецидивовпосле криотерапии первичного и рецидивного БКК соответственно. Такойразброс результатов, возможно, объясняется и разными сроками наблюдения забольными, которые не всегда авторы уточняют, так же, как и возможную причинурецидива. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли в пределах1,5–2 см окружающей здоровой кожи (при необходимости с последующейкожной пластикой). При хирургическом лечении возможны осложнения в виденагноенияпослеоперационнойтрансплантата,замещающегораны,дефект.частичногоПоилиданнымполногонекрозаразныхавторов,рецидивирование опухолей при хирургическом удалении варьирует от 2 до 41 %,что зависит от размеров опухоли, ее локализации, правильного определенияграниц опухоли и удаления всех опухолевых клеток [65, 71, 84]. Этот недостатокустраняется при микрографической хирургической технике по F.E.
Mohs [72],заключающейсявпослойномудаленииопухолисгистологическимисследованием криостатных срезов каждого слоя опухоли. Однако этот методтрудоемок, хотя гарантирует излечение 96–98 % первичных [53] и 90–94 %32рецидивирующих опухолей БКК [55], поэтому используется при локализации впроблемных анатомических зонах на лице (нос, носогубная складка, веки,околоушные зоны), при больших размерах опухоли (Т2–Т3), нечеткости ее границ,при рецидивных формах, а также при опухолях, не поддающихся другим видамтерапии. Противопоказания к хирургическому лечению БКК: преклонный возрасти тяжелые сопутствующие заболевания, непереносимость обезболивающихсредств, невозможность полного удаления опухоли ввиду ее особой локализации(область вокруг глаз, нос, ушная раковина).
Близкофокусная рентгенотерапия(БФ Rooo) в настоящее время используется редко, в основном в случаях, еслиопухоль располагается в труднодоступных зонах, у пациентов, в основномзрелого возраста, которым не удалось радикально удалить опухоль другимиметодами. Противопоказаниями к ее использованию служат молодой возрастбольных (до 45 лет), кровоточащие язвенные формы БКК, большие размерыопухоли, склеродермоподобная и множественная (иммунозависимые) формы,тяжелые сопутствующие заболевания пациента, а также престарелый возрастбольных.ЭффективностьБФRoooзависитотмножествафакторов(гистологического и клинического варианта опухоли, ее размеров, глубиныпроникновения в подлежащие ткани, степени ее радиорезистентности, а также откачества проводимой процедуры — равномерности облучения, централизациипучка и др.) [35, 88]. Частота рецидивов БКК после проведенной БФ Rooo, поданным разных авторов, колеблется от 1,6 до 18 % [4, 7, 10, 29], а прилокализации опухоли на лице, особенно в анатомически сложных областях (углыглаз, периорбитальные области, ушные раковины, носогубная складка и др.),частота рецидивов возрастала до 10–30 % [45, 113].
Местные лучевые реакциибывают в виде сухого или влажного эпидермита и достигают максимальногоразвития к концу лучевого лечения или через 7–10 дней после его завершения.Гамма-терапия — вид лучевой терапии, использующей гамма-излучениерадионуклидов. Для лечения злокачественных опухолей кожи применяютвнутритканевое (внутриопухолевое) облучение с помощью радионосных игл срадионуклидами(кобальт,радий,иридий)или,реже,аппликационное,33осуществляющееся с помощью аппликатора из пластических масс, повторяющегоконфигурацию облучаемого участка кожи.Лазерная хирургия — разрушение опухоли с помощью лазерного излучения,вызывающего коагуляционный некроз тканей с четкими границами.
Источникилазерного излучения — углекислый, неодимовый и аргоновый лазеры. Широкомураспространениюэтогометодаспособствовали,помимоклиническойэффективности, хороший косметический эффект, щадящий характер воздействия,минимальная кровопотеря [20, 24, 48]. Под сухой коагуляционно-некротическойкорочкой, препятствующей инфицированию очага, процессы регенерациипротекают быстрее [39]. При использовании импульсного режима лазеротерапии(неодимовый лазер) эффективность достаточно высокая, рецидивы заболеваниянаблюдаются в 1,1–3,8 % случаев при первичном БКК и в 4,8–5,6 % — прирецидивном БКК, в то время как при использовании непрерывного режима(углекислый лазер) рецидивы заболевания отмечены в 2,8 и 5,7–6,9 %соответственно[59].Рядавторовсчитаютосновнымпоказаниемдлялазеротерапии поверхностный БКК.
Электрокоагуляция и кюретаж применяетсянаиболее часто при БКК. Особенностью этой методики является простотавыполнения и быстрое получение желаемого результата, однако здесь отсутствуетгистологический контроль, что повышает риск возникновения в последующемрецидивов, есть вероятность повреждения нервов, связок, сосудов, формированиерубцов и зон гипопигментации, что приводит к недостаточному косметическомурезультату. В силу отсутствия гистологического контроля после проведенияданной методики лечения возрастает риск возникновения рецидивов (до 40%)[60].Химиотерапия-местноеисистемноеприменениецитостатическихпрепаратов.
Для местного применения в настоящее время используют 5%фторурациловую, 5—10% фторафуровую,30—50% проспидиновую, 0,5—10%омаиновую (колхаминовую), 30% глицифоновую мази. Мази должны наноситьсяна участок БКК с захватом 0,5 см здорового участка, а вокруг мази создаетсязащитная повязка вместе с цинковой пастой. Курс такого лечения зависит отформы БКК, но в среднем составляет 14-21 день [45]. Стоит отметить, что34эффективность метода довольно низкая. Применяется он редко и только приповерхностных базалиомах. За рубежом в целях химиотерапии применяютсистемные цитостатики блеомицин и цисплатин с целью уменьшить очаг опухолидля дальнейшего хирургического иссчения опухоли, уменьшившейся в размере[48].
Однако эффективность метода довольно низкая (60—78%), а степеньрецидива высокая [28].неинваливныйметодФотодинамическая терапия –это эффективный илечения,сущностькоторогозаключаетсявфотодинамическом повреждении опухолевых клеток.Фотосенсибилизаторы,обладающиеопухолевымизбирательнойчувствительностьюкклеткам,накапливаются в них, а под действием кислорода и источника лазерногоизлучения, происходит фотохимическая реакция с последующим некрозом ирезорбцией опухоли. Основным недостатком метода является выраженнаяболезненность при проведении процедур, возможность развития токсическихреакций и общая фоточувствительность, которая продолжается от 3—5 дней до4—8 нед [48]. Например, сообщалось, что у пациентов после проведения ФДТотмечалось сильное, нестерпимое жжение в области облучения, местный отек, зуди эрозия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
