Диссертация (1174273), страница 5
Текст из файла (страница 5)
К ним был добавлен и ряд новыхвариантов : келоидный, бовеноидный, кальцифицированный, оссифицированный,муцинозный, цилиндромоподобный, сирингомоподобный, трихофолликулярный,трихоэпителиоматозный,атакжевариантысдепозитамиамилоида,собразованием роговых кист, с фокусами некроза, с полиморфизмом ядер,развитием опухоли из волосяного фолликула [91].Кроме того, была [56]предложена классификация [72] БКК на основе учета характера, формы, размеровопухолевых комплексов, их клеточного состава и особенностей стромы.
Онивыделили 4 гистологических подтипа опухоли: поверхностный, нодулярный,микронодулярный, агрессивно растущий — и 14 гистологических вариантов БКК:адамантиномоподобный, аденоидный, базосквамозный, с апокринной, эккринной,25фолликулярной,сальнойсветлоклеточный,илинейроэндокриннойгранулярный,пигментный,дифференцировкой,перстневидно-клеточный,плеоморфный и фиброэпителиома Пинкуса. Для морфологической оценкиопухоли предложено также классифицировать БКК по типу роста опухоли [26].При этом на основании анализа 518 случаев БКК. Некоторые авторы, в частностиН.Г. Дайнова, выделила нодулярно-компактный и инфильтративно-рассеянныйтипы роста БКК, которые не зависели от гистологического варианта опухоли,однако были тесно связаны с характером клинического течения заболевания.Инфильтративно-рассеянныйтипхарактеризовалсянаиболееагрессивнымтечением процесса, при этом опухоль обычно изъязвлялась и инфильтрировалаподлежащие ткани [14].
Изучая особенности гистологической характеристикиопухоли и частоту различных вариантов на основании анализа биоптатов БКК,А.Н. Хлебникова и И.А. Казанцева [51] обнаружили, что наиболее часто (45,8 %)встречался солидный тип опухоли, несколько реже — поверхностный (9,5 %),морфеа (6,9 %), аденоидный (11,4 %), а также БКК с пилоидной (3,4 %) и сальной(4,3 %) дифференцировкой; среди анализируемых биоптатов в 10,4 % случаеввыявлен метатипический рак. Другие исследователи[118] выделили 5 основныхгистологических типов БКК: нодулярный (21 % случаев), поверхностный (17 %),микронодулярный (15 %), инфильтративный (7 %), морфеаподобный (1 %);смешанные типы встречались в 38,5 % случаев БКК. Классический тип строенияБККпредставляетмножественнымисобоймелкимиповерхностныйсолиднымимультицентрическийочажкамиопухолевыхтипсклеточныхкомплексов, связанных с эпидермисом, как бы «подвешенных» к нему ирасполагающихся лишь в сосочковом слое дермы не проникающих ираспространяющихсявглубину[71].Встромечастонаблюдаетсялимфогистиоцитарная инфильтрация дермы, различной степени выраженности.Гистологическоестроение опухолиможетопределятьеебиологическоеповедение и иметь прогностическое значение [113].
Такие патоморфологическиепризнакиопухоли,каквыраженныйпримитивныйангиогенез,26инфильтрирующий рост и активное стромообразование опухолевых очаговсвидетельствуют об усилении агрессивных свойств опухоли.1.6. Диагностика и дифференциальный диагноз базальноклеточнойкарциномыДиагностикаБККосновываетсянаклинических,цитологических,дерматоскопических и гистологических данных.
В сомнительных случаях, атакже для получения более полной характеристики опухоли используютдополнительныеметодыисследования(радиологический,иммуноморфологический, иммуногистохимический, электронная микроскопия идр.).К основным клиническим диагностическим параметрам БКР относятследующие признаки:1. Возраст больных (старше 40 лет).2. Локализация поражения на открытых участках кожного покрова, доступныхинсоляции, особенно на голове.3. Характерные особенности первичного опухолевого элемента: округлый,плотный, восковидный розоватый узелок размером 2–5 мм в диаметре, с гладкойповерхностью и телеангиэктазиями.4. Медленное прогрессирующее течение (месяцы, годы).5. Формирование четырех основных клинических форм с характерными для нихразновидностями процесса.6. Субъективные ощущения выражены слабо или отсутствуют.27Цитологическая диагностика используется практически во всех случаях,хотя она не позволяет уточнить тип БКК и не дает 100%-й гарантии выявленияБКК в нетипичных случаях клинического течения.
К ее преимуществам относитсявозможность провести исследование опухоли с локализацией на любом участкекожи, что позволяет выявить базалоидные клетки, подтверждающие диагностикуБКК.Дерматоскопическая диагностика широко используется как в клинической,так и амбулаторной практике с целью диагностики и контроля отсутствиябазалоидных клеток. Также для диагностики БКК в перспективе могутиспользоваться спектрофотометрический интрадермальный анализ (СИАскопия),флюоресцентнаябиомикроскопиякожисакридиновыморанжевымифотосенсибилизатором, ультразвуковое исследование, конфокальная лазернаясканирующая микроскопия [112].Гистологическое исследование позволяет не только установить диагноз БКК,но и определить морфотип базалиомы, что в совокупности с особенностямиклинических характеристик во многом определяет течение, прогноз и выборметода лечения.
Классическими и самыми характерными гистологическимипризнакамиБККявляетсяналичиебазалоидныхклеток,составляющихопухолевый комплекс, и признак «частокола» в краевой зоне опухоли, однакоцелый ряд гистологических морфотипов БКК имеют свои характерологические ипрогностическиеособенности.Иммуногистохимические,иммуноморфологические, электронно-микроскопические методы исследованияпозволяют получить более полные характеристики опухоли, ее злокачественныйпотенциал, характер пролиферативных процессов, апоптоза, тонких структурныхнарушений,чтовсовокупностиопределяетбиологическуюактивностьопухолевого процесса, помогает провести дифференциальную диагностику взатруднительных клинических случаях.Дифференциальный диагноз нодулярных форм БКК проводят с аденомойсальных желез, лимфоцитомой, спираденомой, эозинофильной гранулемой,28кератоакантомой,ихязвеннуюразновидностьдифференцируютотплоскоклеточного (ПКР) и метатипического (МТР) рака кожи, что особеннозатруднительно [19], а пигментнуюразновидность— от меланомы.Поверхностную форму БКК дифференцируют от болезни Боуэна, себорейногокератоза, экзематозного, псориатического или микотического очага поражения,пигментную разновидность - от пигментного невуса, меланомы, преканцерозногомеланоза Дюбрея.
Склеродермоподобную базалиому дифференцируют отбляшечнойсклеродермии,склероатрофическоголихена,фиброэпителиомуПинкуса - от старческой кератомы, фибромы [29].1.7. Современные подходы к терапии базальноклеточной карциномыТерапия БКК должна обеспечивать не только максимальную деструкциюопухоли с уничтожением клона малигнитентных клеток, но и обладатьпротиворецидивным компонентом, а также иметь оптимальный косметическийрезультат.
Важно отметить, что единого стандарта или способа лечения БКК, внастоящее время, не существует. Критериями для выбора адекватной терапии, поданным«TheCochraneCollaboration,2007»,разработаннымиNationalComprehensive Cancer Network, служит прежде всего отбор опухолей с факторамивысокого риска рецидивирования. Факторы высокого риска рецидивированиябазальноклеточнойкарциномывключаютследующиеклиническиеипатоморфологические признаки Клинические признаки: опухоль более 2 см вдиаметре; локализация на коже волосистой части головы, в центральной частилица (Н – зона); зоной гиперемии по периферии очага; рецидивирующие формы;послерадиологическогооднократноголечения;прииммуносупрессии.Патогистологические признаки: агрессивные формы гистологической структурыБКК(морфеаподобная,инфильтративная,базосквамозныйтип,наличиепериневральной инвазии) [35].
Клинические признаки опухоли с низким риском29рецидивирования: первичный очаг размером до 2 см в диаметре, расположение накоже туловища, конечностей. Патогистологические признаки: солидная структура[30].Для выбора адекватной терапевтической стратегии необходимо учитыватьцелый ряд факторов, которые во многом определяют успешные результатылечения: клинико-морфологические характеристики опухоли; первичный или рецидивный случаи; количество очагов (единичный или множественные); локализация опухоли; размеры и глубина инвазии опухоли; возраст больных и характер сопутствующей патологии; продолжительность заболевания; возможные осложнения; косметический эффект; психологическая комплаентность метода лечения; экономическая эффективность и доступность метода.Cегодня накоплен большой опыт применения агрессивных методов терапииновообразований кожи: криотерапия, кюретаж, электродиссекция, хирургическоеи микрохирургическое лечение по Mohs, радиохирургическая терапия.
Этиметоды можно считать первой линией терапии [44], они широко распространены,однако имеют целый ряд противопоказаний и достаточно высокий процентрецидивирования, в зависимости от метода. В обширном обзоре литературысообщается, что самый высокий риск возникновения рецидива отмечается в30течение первых 5 лет после лечения этими методами и составляет 1 % припервичном БКК и 5,6 % при лечении рецидивирующего БКК [116]. Прииспользовании методов первой линии в случаях лечения опухолей с низкимриском рецидивирования (первичный очаг до 2 см с четкими границами прилокализации на шее, туловище, конечностях, с неагрессивными гистологическимиособенностями) рецидивы отсутствуют в 95 % случаев [47, 50].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
