Диссертация (1174272), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Меньшаячувствительность клеток ствола головного мозга к ишемии, большиевозможности коллатеральной компенсации, по сравнению с каротиднымбассейном, в совокупности делают возможным проведение ТЛТ далеко запределами 4,5 часового терапевтического окна, а в случае окклюзии основнойартерии время терапевтического окна в ряде случаев может быть увеличенодо 24 часов от начала заболевания [34].
При сравнении пациентов с ИИ вВБС, которым проводилась системная ТЛТ даже за пределами 6 часовоготерапевтического окна (максимально до 12 часов от дебюта ИИ) спациентами, которым ТЛТ не проводилась, достоверно реже отмечалосьразвитие неблагоприятных функциональных исходов (р=0,007), что было39представлено в диссертационной работе К. В. Анисимова [2]. В связи свышеизложенным проведение системной ТЛТ пациентам с ИИ в ВБС впределах 12-часового терапевтического окна является эффективным ибезопасным методом реперфузионной терапии [2].Другимболееинвазивнымметодомдостиженияреканализациипораженного сосуда является внутриартериальная ТЛТ. В работе С. Юнга исоавт.
[59] была проведена оценка эффективности данного метода упациентов с окклюзией базилярной артерии спустя 3 месяца от начала ИИ. Вработу было включено 106 пациентов с окклюзией базилярной артерии ипроведенной внутриартериальной ТЛТ. Реперфузионная терапия проводиласьпрепаратом урокиназы в сочетании с механической тромбэмболэктомией(МТЭ).Пациентам,укоторыхнеудалосьдостичьэффективнойреканализации базилярной артерии, после проведения внутриартериальноготромболизиса проводилось стентирование базилярной артерии, всякий раз,когда это считалось необходимым.
Для оценки степени реканализациииспользовалась шкала тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI). Через 3месяца отличный клинический исход по МШР (0-1 балл) наблюдался у 27пациентов (25,7%), хороший исход (0-2 балла) имели 35 пациентов (33%), 47пациентов (44,3%) имели умеренный исход (3 балла) и 43 (40,6%) пациентаскончались. При долгосрочном анализе через 3,1 года 27 из 94 (28,7%) имелиотличный клинический исход, 32 пациента (34%) – хороший, 40 пациентов(42,6%) имели умеренный клинический исход и 1 пациент скончался.
Вовременном промежутке от 3-х месяцев до 3,1 года 22 пациента (40,8%)показали отличное клиническое улучшение, у 29 пациентов (53,7%)состояние осталось на прежнем уровне и 3 пациента (5,7%) состояниеухудшилось. Степень реканализации по шкале TIMI считалась хорошей приуровне 2-3 и неудовлетворильной при более низких значениях (0-1).
При этомполной реканализации (TIMI 3) удалось достичь у 55 из 106 пациентов,частичной (TIMI 2) – у 19, минимальной (TIMI 1) – у 10 и реканализация40отсутствовала (TIMI 0)у 22 пациентов.Симптомное внутримозговоекровоизлияние было выявлено у 1 пациента (0,9%). Столь низкий показатель,по сравнению с другими исследованиями пациентов с ИИ в ВБС спроведенной ТЛТ, можно было объяснить введением пациентам препаратаурокиназы, который имеет меньший процент данного осложнения посравнению сrt-PA. Кроме того, пациенты, включенные в данноеисследование не получали непрямые антикоагулянты.
При сравнениипациентов с ИИ в ВБС и в каротидной системе, которым была проведенаТЛТ, частота симптомных внутримозговых кровоизлияний наблюдалась чащепри полушарной локализации и инсульта. При статистическом анализе былоустановлено, что низкий балл по NIH и молодой возраст являютсяпредикторами хорошего клинического исхода по МШР, что характерно и дляпациентов с ИИ в каротидной системе.В связи с внедрением во врачебную практику метода МТЭ стали появлятьсяновые работы, целью которых было проведение сравнительного анализаэффективности данного нового метода и системного ТЛТ – в связи с чем ибыла проведена работа Brinjikji W и соавт.
[36]. В данном исследовании былаоценена эффективность применения rt-PA плазминогена и метода МТЭ упациентов с ИИ в ВБС в разных возрастных группах. Всего в исследованиебыло включено 36675 пациентов с ИИ в ВБС. Из них 631 (1,7%) былапроведена МТЭ и 1554 (4,2%), проведен системный тромболизис препаратомrt-PA. При этом летальность у пациентов, которым была проведена МТЭ,значительно коррелировала с возрастом и для пациентов младше 50 летсоставила 30,4% против 47,4% у пациентов в возрасте 50-64 лет. (р<0,01).Уровень летальности у пациентов старше 65 лет имел средние значения исоставил 43% (р<0,01). Пациенты разных возрастных групп, получавшие rtPA не имели статистически значимых различий по уровню летальности и дляпациентов младше 50 лет таковая составила 22,7% против 25,4% у пациентовв возрасте 50-64 лет.
(р=0,46). Уровень летальности у пациентов старше 6541лет составил 23% (р=0,92). Данные особенности следует учитывать привыборе тактики лечения у пациентов с инсультами в задней системекровообращения.Использование различных типов стентов-ретриверов, является безопаснымиэффективным способом реперфузионнойтерапии у пациентов стромбозами артерий ВБС, что было показано в ряде работ. В частности,Espinosa de Rueda M и соавт [47]. В исследование включено 18 пациентов сокклюзией артерий ВБС, которым в последующем была проведена МТЭ сиспользованием стент-ретриверов. Средний возраст пациентов составил 67,5лет.
61,2 % пациентов имели прогрессирующее нарушение уровня сознания и38,8% прогрессирующие нарушения функций ствола головного мозга. ПопатогенетическомутипуатеротромботическийвариантразвитияИИнаблюдался у 33,3%, неуточненный – 33,3%, кардиоэмболический у 17,7% и5,5% составили редкие формы. Окклюзия позвоночной артерии наблюдаласьв одном случае, у 4 пациентов отмечалось проксимальное поражениеосновной артерии, у 6 – на среднем уровне, у 5 – в дистальном иодносторонняя окклюзия задней мозговой артерии у 2-х пациентов. Дляпроведения эндоваскулярного лечения у 8 пациентов был использован стентSolitaire AB, у 5 пациентов Solitaire FR и еще у 5 - Trevo Pro. У 15 пациентовиспользовался микропроводник 8F Merci и у 3-х Neuron 6F.
Post-clot retrievaldefinitive интракраниальные стенты использовались у 5 пациентов (27,7%).После проведения вмешательств уровень TICI ≥ 2b (thrombolysis in cerebralinfarction) был достигнут у 17 пациентов (94,4%). 72,2% пациентов имелизначительное уменьшение балла по шкале NIH к моменту выписки, 22,2%пациентов умерли и 5,5% не имели динамики. По МШР спустя 3 месяца 0-2баллов имели 9 пациентов (50%) и 3-5 балла – у 5 пациентов (27,7%). Такимобразов проведение МТЭ с использованием стент-ретриверов возможно прилечении окклюзии ВБС, однако для уточнения ее эффективности ибезопасности необходимо дальнейшее проведение исследований с большимколичеством включенных пациентов.42Пациентам, находящимся под действием медикаментозной седации, так жевозможно проведение МТЭ. В пилотном проспективном исследовании SoizeS и соавт.
[105] была оценена возможность, безопасность и эффективностьМТЭ у пациентов с ИИ, находящихся под медицинской седацией, используяустройства Solitaire FR. В исследование было включено 36 пациентов с ИИполушарной и вертебрально-базилярной локализации, поступивших втечение 6 часов с момента появления первых симптомов в первом случае и24 часов - во втором. Средний балл по шкале NIH составил 17,5. ОкклюзияСМА отмечалась у 21 пациента (58,4%), одновременная окклюзия ВСА иСМА наблюдалась у 9 пациентов (25,0%), а терминального отдела ВСА у 2пациентов (5,5%) и окклюзия основной артерии у 4-х пациентов (11,1%). 23пациентам (63,9%) была проведена предоперационная системная ТЛТ.Суперселективная катетеризация окклюзированного сосуда была возможна у5 из 36 пациентов (13,9%).
Успешная реваскуляризация была достигнута у 28из 36 пациентов (77,8%). При оценке через 3 месяца, 22 пациента (61,1%)имели хороший функциональный результат (МШР ≤ 2) и средний балл пошкале NIH 8,5. Общая летальность за 3 месяца составила 22,2% (8/36). Такимобразом, в остром периоде ИИ пациентам, находящимся под медицинскойседацией, возможно проведение МТЭ в большом проценте случаев (86,1%),имея при этом высокий процент хороших функциональных исходов по МШРспустя 3 месяца от начала лечения.Успешной реканализации окклюзированного сосуда можно так же достичьиспользуя т.н.
сонолизис. Целью работы Kuliha M. и соавт., былоподтверждение безопасности и эффективности эндоваскулярного сонолизисас помощью эндоваскулярной системы EkoSonic у пациентов с острым ИИ[65]. Пациенты с острым ИИ в бассейне СМА или основной артерии былипоследовательновключенывданноепроспективноеисследование. Вконтрольную группу было включено 44 пациента с ИИ в СМА и 12 – сокклюзией основной артерии ретроспективно из группы историческогоконтроля. Сонолизис с использованием эндоваскулярной системы EkoSonic43был проведен спустя 8 часов от дебюта инсульта. Оценивались уровеньневрологического дефицита по шкале NIH в момент госпитализации, спустя24 часа, и на 7 сутки;уровень артериальной реканализации; раннееневрологическое улучшение; наличие симптоматических внутримозговыхкровоизлияний и уровень функционального восстановления через 3 месяцапо МШР 0-2 балла.
Основная группа была представлена 14 пациентами (10мужчин, средний возраст 65,1 ± 11,2 лет; средний балл NIH, 16.5), которымбылпроведенАртериальнаяэндоваскулярныйреканализациясонолизиспослеустройствомэндоваскулярногоEkoSonic.лечениябыладостигнута у 6 из 7 (85,7%) пациентов с окклюзией СМА (у 4 - полнаяреканализация) и у всех 7 (100%) пациентов с окклюзией основной артерии(у 6 - полная реканализация).
Ни у одного пациента не было отмеченопостоперационныхосложнений,включаясистемныевнутримозговыекровоизлияния. Семь (50%) пациентов абсолютно не нуждались впосторонней помощи спустя 3 месяца от дебюта заболевания (средний баллпо МШР 2). При этом неврологическое улучшение и благоприятныйклинический исход достоверно чаще отмечались у пациентов с окклюзиейСМА, проходящих эндоваскулярный сонолизис EkoSonic, чем в контрольнойгруппе (100% и 71,4% по сравнению с 4,6% и 13,6% пациентов, р = 0,0001 и р= 0,003 соответственно). Уровень 90-дневной летальности, так же, былазначительно ниже у пациентов с окклюзией основной артерии, которым былпроведен эндоваскулярный сонолизис EkoSonic, чем в контрольной группе(0% против 66,7% больных, р = 0,013). Таким образом, данное исследованиеEkoSonic показало безопасность и эффективность лечения пациентов сострым ИИ.Оценку эффективности и безопасности МТЭ у пациентов с окклюзиейбазилярной артерии (БА) так же оценивалась в работе Park B.S.
и соавт [87].Исследователи провели ретроспективный анализ данных 16 пациентов сокклюзией БА, которым проводились эндоваскулярные вмешательства с 2012по 2013 года. Прямое удаление тромба с помощью системы Penumbra и44Solitaire были основными эндоваскулярными техниками для восстановлениякровотока по основной артерии. Результаты оценивались на основе скоростиангиографической реканализации, темпов улучшения по шкале NIH, степенифункиональных исходов по МШР при выписке и спустя 3 месяца, и процентавнутримозговыхгеморрагическихосложнений. Успешнойсчиталасьреканализация уровнем TICI 2 или 3. Шестнадцати пациентам былипроведены эндоваскулярные вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
