Диссертация (1174272), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Вподобной ситуации наиболее информативным будет метод чувствительный книзкойскоростикровотока-этоFLASH2DМР-ангиографияэкстракраниальных отделов позвоночной артерии. К сожалению этоисследование требует больших временных затрат, что не всегда возможно в34определенной клинической ситуации. В связи с этим, как правило,проводится лишь исследование интракраниального отдела ПА. Исследованиеэкстракраниального отдела проводится только в том случае, когда естьвероятностьвыявлениядиссекцииилидругойсерьезнойпатологииэкстракраниального отдела позвоночной артерии, либо только послеисследования интракраниального отдела, где до этого не было выявленоникакой существенной патологии [99].
Несмотря на огромные возможностиМР-ангиографиивдиагностикестеноокклюзирующихпораженийвертебрально-базилярной системы [63], очень часто уровень возможностейбесконтрастных методов МР-ангиографии имеют определенные ограниченияили получаемые с их помощью изображения не имеют достаточного уровняинформативности. Это может быть связано с артефактами от движенийпациентов и формированием турбулентного тока крови как в анатомическинормальных, так и в патологически неправильно сформированных сосудах смножеством изгибов.
Так же может наблюдаться т.н. эффект «потерисигнала» при слишком низких значениях кровотока, когда данную ситуациютрактуют как наличие тромбоза или стеноза [122]. В такой ситуациипредпочтительнееиспользованиеконтрастнойвремяпролетнойМР-ангиографии, где введенный контраст значительно улучшает визуализацию икачество получаемых изображений сосудов. При этом наибольшую ценностьимеют методы, требующие меньше времени на проведение исследования сболюсным введением контрастсодержащих веществ. Эти методы позволяютполучить высококачественные изображения у пациентов, находящихся вкритическом состоянии [12]. Есть работы, в которых приводят результатыэкспериментальныхисследований,гдеиспользуютсявысокопольныетомографы при проведении МР-ангиографии.
Например, при проведенииМР-ангиографии на томографе мощностью в 7 Т получалось неинвазивнополучитьвысококачественныеизображенияперфорантныхартерий,отходящих от основной артерии. Визуализация данных артерий имеетбольшую диагностическую значимость для оценки патогенеза вертебрально-35базилярных инсультов, но практически не возможна на 1,5-3 Т томографах[63]. Однако томографы мощностью более 3 Т не используются вклинической практике и применяются только в экспериментальных работах.Более доступным методом диагностики стеноокклюзирующих пораженийвертебрально-базилярной системы, получившим в настоящее время широкуюраспространенность является мультиспиральная КТ-ангиография. При этомпациенту одновременно вводится рентгенконтрастное вещество и проводитсямультиспиральная КТ-ангиография.
Исследование в среднем длится 30-40секунд и еще около 15-30 минут уходит на обработку и построение MIPизображений. Кроме того для мультиспиральной КТ-ангиографии как методадиагностики поражений экстра- и интракраниальных артерий каротиднойсистемы имеет высокий уровень чувствительности и специфичности [60].Столь же высокий уровень этих показателей был выявлен и для артерий ВБС[63]. В связи с этим можно считать КТ-ангиографию эффективным методомдля диагностики сосудистых поражений вертебрально-базилярной системы,которыйпозволяетпротяженностьоценитьпоражения,степеньапроходимости,иногдаистепеньлокализациюивыраженностиколлатерального кровообращения [35]. При этом следует отметить, чточувствительность КТ-ангиографии при диагностике окклюзий и стенозовпозвоночных артерий уровня 70-99% составила 80%, что превосходитчувствительность цифровой субтракционной ангиографии.
Однако, приисследовании стенозов от 50% до 70% чувствительность КТ-ангиографиибыла меньше, чем у цифровой субтракционной ангиографии и составила 68%[63]. КТ-ангиография значительно менее инвазивный метод, чем цифроваясубтракционная ангиография, но из-за применения контрастсодержащихпрепаратов имеет ряд ограничений. И если при МР-ангиографии при работе сполучаемымиизображениямистатичныеструктурыавтоматическиудаляются, то при КТ-ангиографии есть необходимость использованияспециальных программ для удаления костей. Однако в связи со скоростьюпроведения КТ-ангиографии эта методика является предпочтительной у36тяжелых пациентов и у пациентов, которым планируется проведение ТЛТ.Кроме КТ-ангиографии еще более неивазивным и широкораспространеннымметодом является ультразвуковое дуплексное сканирование.
По сравнению сКТ-ангиографии данный метод не несет в себе лучевой нагрузки и не имеетнеобходимости использовать контрастсодержащие препараты. Кроме тогоданный метод более удобен в применении, учитывая наличие мобильныхустановок для проведения исследований. Учитывая, что данный метод можетвизуализировать экстракраниальный уровень БЦА, есть возможность нетолькооценитьсостояниесосудистойстенки,ноипозволяетдифференцировать между собой такие типы поражений сосудистой системыкак атеросклероз, тромбоз, эмболию и диссекцию.При этом главнымнедостатком дуплексного сканирования перед другими более инвазивнымиметодиками является отсутствие визуализации стенок и просвета сосудов вВ-режиме, что связано с низкой частотой сканирования. В связи с этимстенозы приводящие к редукции просвета менее 45% по диаметру невыявляютсяпритранскраниальномдуплексномсканированиииз-заотсутствия существенных изменений гемодинамики [14].
В работе Khan исоавт. Было показано, что МР-ангиография с контрастным усилением имеетнаибольшую чувствительность (89%) по сравнению с КТ-ангиографией(68%) и дуплексным сканированием (44%) у пациентов со стенозами,приводящими к редукции просвета в 50-70%. При следующей оценке толькоартерий вертебрально-базилярной системы дуплексное сканирование ужеимело чувствительность 68%, а КТ-ангиография – 83%. При стенозах более70%чувствительностьКТ-ангиографии(какиМР-ангиографиисконтрастом) составила 80%.
В исследовании Khan A.A. и соавт. все триметода показали специфичность в диагностике поражений позвоночныхартерий более 90% [62].При этом было отмечено, что наиболееперспективным является комбинирование дуплексного сканирования и МРилиКТ-ангиографии.ПосколькуКТ-ангиографияиМР-ангиографиянаиболее информативны в области строения вертебрально-базилярной37системы и определения анатомической формы ее патологии, а дуплексноесканирование позволяет оценить уровень гемодинамики, что невозможносделать с помощью каждого из первых двух методов.
Комбинированиеданных двух методик у пациентов с поражением вертебрально-базилярнойсистемыпозволяетполучатьточностьрезультатовсопоставимыхсрезультатами цифровой субтракционной ангиографии [99].1.4.Лечение1.4.1. Базисная терапияПервые исследования особенностей терапии у пациентов с инсультом вВБС относятся к 50–60-м годам 20 века, когда в клинической практике началииспользовать антикоагулянты. Одной из первых таких публикаций быларабота исследователей из клиники Мейо (Миннесота), которой описаныпациенты (n=21) с прогредиентным течением вертебробазилярного инсульта,которым проводилась антикоагулянтная терапия [76]. Летальность составила14%, что существенно отличалось от таковой (43%) у больных, которым непроводили терапию антикоагулянтами.
J.P. Whisnant [118] описал опытприменения антикоагулянтной терапии у 140 пациентов с прогредиентнымтечениемвертебробазилярногоинсульта.Летальностьвгруппеантикоагулянтной терапии составила 8,5% по сравнению с 59% в группепациентов со схожей симптоматикой, но без использования этой терапии.Несмотря на ретроспективный дизайн данных исследований, отсутствиеплацебоконтроля и точной верификации этиологии поражения ВБС у многихпациентов, антикоагулянтная терапия стала широко применяться приинсульте данной локализации [2].381.4.2. Реперфузионная терапияПервый опыт применения селективной ТЛТ при окклюзии базилярнойартерии представлен W. Hacke и соавт.
[53]. За 3-летний период авторамибыловключеноисследование43пациентасокклюзиейОА,верифицированной с помощью рентгеноконтрастной ангиографии. ВсемпациентампроводиласьвнутриартериальнаяТЛТурокиназойилистрептокиназой. В 44% случаев достигнута реканализация ОА, и летальностьв этой группе составила 32% по сравнению с группой без реканализации, вкоторой летальность достигала 100%. Несмотря применение высоких дозпрепаратов,сопровождавшеесябольшимчисломсимптомныхгеморрагических трансформаций при ишемическом инсульте в каротиднойсистеме, такие осложнения при ТЛТ в данном исследовании отмечены лишьу 4 (9,3%) пациентов, 3 из которых получали пролонгированную инфузиюурокиназы в течение 11–24 ч.Однимизнаиболееобсуждаемыхвопросов,лежащихвосноведифференцированного подхода к реперфузионной терапии в зависимости отпораженного бассейна является время терапевтического окна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
