Диссертация (1174272), страница 6
Текст из файла (страница 6)
На данный этап времени ДВИпоказала себя как наиболее чувствительный режим для выявления29ишемических инсультов в первые часы их развития [9].Особенностьюструтур ствола являлось то, что визуализация очага при ДВИ можетвозникать спустя несколько суток от дебюта заболевания. По данным C.Oppenheim при ДВИ, у 34% пациентов с вертебрально-базилярныминсультом отсутствовали изменения на ДВИ в первые сутки от началазаболевания. При этом ишемические очаги выявлялись при последующихисследованиях на 3-5 сутки [83].
Описаны случаи ложноотрицательныхрезультатов на ДВИ в первые 6 часов инсульта при поражении как ствола, таки мозжечка [77]. Данный феномен предположительно можно объяснитьотсроченным развитием цитотоксического отека структур ствола посравнению с корой больших полушарий, что является еще однимдоказательством более высокой толерантности этой зоны к ишемии [83].
Несмотря на это методика ДВИ является «золотым стандартом» в диагностикевертебрально-базилярных инсультов [83].Кроме того большой интересуделяется методам нейровизуализации, которые позволяют оценить не толькоанатомические, но и перфузионные особенности структур головного мозга.Это в первую очередь перфузионная КТ и перфузионная МРТ. ПерфузионнаяКТ – это достаточно новый метод оценки гемодинамических возможностейголовного мозга, который позволяет неинвазивно оценить перфузиюголовного мозга и количественно определить объем мозгового кровотока, егоскорость и среднее время транзита крови по капиллярной системе. Основыданного метода были описаны L. Axel в 1979 г., спустя 7 лет после появленияпервого компьютерного томографа [32], но возможность использования ПКТв клинической практике появилась только в 1990–е гг.
с внедрениеммультиспиральных компьютеных томографов. К настоящему моментувремени стало известно, что «инструментально выявленная пенумбра» [101]является участком вещества мозга, где выявляется разница между площадьюзон с измененными показателями CBV и CBF. Зона где одновременноснижены показатели как CBV, так и CBF, является ядром инфаркта, а зона сосниженным CBF и не измененным CBV (т.н. CBF–CBV mismatch) –30«пенумброй», т.е. зоной где снижена перфузия и нарушены функциональныевозможности клеток, которые еще не утратили свою жизнеспособность [109].Выявление зоны несоответствия CBF и CBV у пациентов с вертебральнобазилярным инсультом значительно бы увеличило возможности дляпроведения реперфузионной терапии.
Например, если пациент поступает внетерапевтического окна или с выраженным неврологическим дефицитом, но снеизвестным временем начала заболевания, возможности ПКТ позволяютслужить ориентиром в выборе дальнейшей тактики лечения [88]. Помимоэтого у ПКТ есть и ряд ограничений, которые значительно уменьшают егоинформативностьдляпроведениядифференциальнойдиагностикисосудистых поражений.
Учитывая возможности современных компьютерныхтомографов, скорость сканирования которых недостаточна для выполнениясканирования всего головного мозга, при ПКТ, как правило, изучаются 4среза толщиной от 0,5 до 0,8 мм. Поскольку часто клинические симптомы упациентов с полушарным и вертебрально-базилярным инсультом имеютопределенное сходство, зона для проведения ПКТ выбирается не всегдаправильно [44].
Помимо этого при проведении ПКТ в области заднейчерепной ямки визуализация структур данной области может быть затрудненаиз-за костных артефактов [62]. Кроме того, есть и другие причины, которыемогут оказать влияние на достоверность результатов при ПКТ как приисследовании зон каротидной, так и вертебрально-базилярной систем. ПКТимеет возможность дать количественную оценку уровня мозгового кровотока,но, к сожалению, границы значений, по которым можно было бы точноопределить обратимость повреждений ткани мозга к настоящему моментувремени не определены. Подобное может быть связано с большойвариабельностью значений перфузионных значений в зависимости отспособа проведения исследований и постобработки результатов, какнапример, выбор артериальной или венозной фазы и т.д.
Уровеньколичественной достоверности показателей перфузии составляет от 20-25% иих надежность не подтверждена крупными клиническими исследованиями31[22]. Если при поражении каротидной системы результаты сравнивают спротивоположной «здоровой» стороной, то при стволовых инфарктах в связис их небольшими размерами и нередко двухстороннюю локализацию, такойспособ не выгоден. К тому же перфузионные параметры структурвертебрально-базилярной системы могут значительно отличаться от таковыхв каротидной системы. Еще одной методикой, которая позволяет оцениватьсостояние мозгового кровотока, в том числе и наличие ишемическойполутени, является перфузионная МРТ [101]. У пациентов с полушарнымиинсультами была продемонстрирована хорошая возможность визуализациидиффузионно-перфузионногонесоответствияиееизмененияпослепроведения тромболизиса [88].
Помимо этого в литературе есть работы, гдепоказанавозможностьвыявлениядиффузионно-перфузионногонесоответствия в структурах вертебрально-базилярной системы, где данноенесоответствие часто могло сохраняться за пределами 6 часов от дебютаинсульта [84]. Есть успешные случаи уменьшения «пенумбры» у пациентов сокклюзией основной артерии после окончательной ее реканализации, чтотакже было подтверждено и их клиническим улучшением [84]. При этомбыла выявлена достоверная связь между баллом по шкале NIH до ТЛТ иобъемом зоны сниженной перфузии при перфузионной МРТ, а не с объемомна ДВИ.Таким образом, исследование диффузионно-перфузионного несоответствияу пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системепозволило бы расширить возможности проведения тромболитическойтерапии у пациентов за пределами терапевтического окна или неяснымсрокомдавностиинсульта.Ксожалению,подтвержденияэтомупредположению до сих пор не было в крупных исследованиях.
Возможно изза наличия у МРТ определенных ограничений, таких как продолжительностьисследования и необходимость длительного неподвижного состоянияпациента для получения достаточно информативных изображений. Очень32часто у пациентов с поражением вертебрально-базилярной системы данныеограничения могут быть довольно существенны. При этом пациенты спсихомоторным возбуждением с проведением медикаментозной седации длявозможности проведения исследования могут иметь не правильнуюклиническую оценку неврологического статуса из-за седатированногосостояния. Сложности при проведения МРТ могут возникать и у пациентов среспираторно-гемодинамическими нарушениями и наличием искусственноговодителя ритма.Наиболее достоверным методомдиагностики стеноокклюзирующихпоражений артерий головного мозга является цифровая субтракционнаяангиография.Доэтогопериодавремениединственнымспособомверифицировать поражение системы задней циркуляции была аутопсия.Цифровая субтракционная ангиография впервые былапроведена живомучеловеку в 1956 году [57].
С тех пор ЦСА является «золотым стандартом» вдиагностике поражений артерий системы задней циркуляции [78]. Кнедостаткам данного метода следует отнести в первую очередь инвазивностьи необходимость больших временных и материальных затрат на проведениеодного исследования. Проведение данного исследования возможно только вспециализированных рентген-операционных, где необходим постоянныйконтроль врача невролога, рентген-хирурга, анестезиолога-реаниматолога иоперационной медсестры с предоперационной подготовкой и проведениеманестезии. И даже при идеальном соблюдении всех правил существует 1-2%риск развития постоперационнного ятрогенного инсульта [63].Из этого следует, что ЦСА не выгодно проводить всем пациентам сподозрением на стеноокклюзирующий процесс в системе задней циркуляции.К менее инвазивным и доступным альтернативным методам диагностикиартерий вертебрально-базилярной системы можно отнести МР-ангиографию,КТ-ангиографию и дуплексное сканирование.Сейчас очень удобнымявляется использование безконтрастного сосудистого режима МРТ, который33не требует внутривенного введения контрастсодержащих препаратов.
Это, впервую очередь, времяпролетная (TOF) и фазоконтрастная (phase contrast)МРА, имеющая разные модификации. Фазоконтрастная МРА несколько менееудобна в применении, чем времяпролетная МРА из-за большего временипроведения и худшей разрешающей способности исследования. При этом обеметодики, не смотря на отсутствие внутривенного контрастированияпозволяют получать высококачественные снимки брахиоцефальных сосудови сосудов головного мозга [12].
С помощью 3D-TOF, как разновидностивремяпролетной МРА, лучше визуализировать сосуды с высокой степеньюкровотока, однако для этого требуется больше времени, по сравнению с 2DTOF. Методика 3D-TOF используется, как правило, для исследованиявнутричерепных сосудов и крупных венозных синусов. Использование 2DTOF возможно в более приемлемое время, примерно за 8-10 минут. Даннаяметодика более чувствительна к сосудам с меньшей скоростью кровотока[12].В работе J. Rother и соавт. Чувствительность МР-ангиографии длявизуализации поражения позвоночных и основной артерии составила 97%, аспецифичность – 98,9% [99]. Лишь у одного пациента МР-ангиографияпозволила выявить диссекцию проксимального отдела позвоночной артерии снормальнымконтрастированиемееколлатеральногокровообращения.ангиографиипациентовусодистальногоТрудностиотделазасчетбезконтрастнойМР-стеноокклюзирующимпоражениемвертебрально-базилярной артериальной системы заключаются в оценкеизменения сигнала, который более всего зависит от скорости кровотока.Слабый сигнал в дистальном отделе позвоночной артерии может быть связанне с какой-то определенной, а с одной из нескольких равнозначных причин,таких как стеноз, окклюзия или гипоплазия позвоночной артерии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
