Диссертация (1174272), страница 5
Текст из файла (страница 5)
и соавт. [97] использовалась новая шкала Cincinnatiдля определения пациентов с ИИ. В ходе анализа пациентов с ИИ, которымпроводилосьКТ-ангиографияи/илиДС-БЦА,прииспользованиирегрессионного анализа было установлено, что 3 балла по данной шкалекоррелируют с наличием у пациентов ишемического инсульта. Из данныхрезультатовавторыпредлагаютиспользоватьданнуюшкалунадогоспитальном этапе с целью скрининга пациентов с острой сосудистойпатологией.241.3.2. Методы ультразвуковой диагностикиДля полноценной оценки состояния вертебрально-базилярной системыпомимо визуализации структур задней черепной ямки необходима так жевизуализация сосудов данной локализации.В работе А.С. Папикяна и соавт. было проведено сравнение субъективныхэхографических характеристик атеросклеротических бляшек сонных артерийв остром периоде ИИ в каротидной и вертебрально-базилярной системе.
Висследование ретроспективно было включено 903 пациента с ИИ в остромпериоде, с каротидным инсультом – 668 (74%) и с вертебрально-базилярным235 (26%) соответственно. Всем пациентам проводилось дуплексноесканирование БЦА, которое осуществлялось на высокоразрешающихсканерах экспертного класса. В результате было установлено, что у больныхИИ в каротидной системе достоверно чаще встречались только АСБумеренной эхогенности с гиперэхогенными включениями. АСБ в сонныхартериях всех других градаций при ИИ в каротидной и вертебральнобазилярной системе встречались с одинаковой частотой. Таким образом,можно констатировать отсутствие структурных различий АСБ при ИИ вкаротидной и вертебрально-базилярной системах [17].Кроме того, А.Ю.
Вишнякова и соавт. предложили исследовать состояниекаротидной системы у пациентов с ИИ в ВБС для выявления возможныхпредикторов, которые могли бы помочь в диагностике ИИ в ВБС вострейшем периоде, когда диагностика наиболее затруднена. В исследованиебыло включено 96 пациентов, 66 мужчин и 30 женщин с верифицированным,по данным КТ и МРТ, диагнозом ИИ в ВБС в возрасте от 37 до 92 лет. Сцелью оценки сосудистого статуса всем пациентам было проведенодуплексное сканирование сосудов головы и шеи.
При этом, оценивалисьпроходимость артерий, наличие и характер внутрисосудистых образований истепень редукции просвета пораженных артерий. В результате былоустановлено, что среди поражений каротидной системы у пациентов с ИИ в25ВБС преобладали атеросклеротические поражения ОСА и ВСА со стенозамималых градаций, стенозы средних и высоких градаций сонных артерийвыявляются значительно реже. Тромбозы каротидных артерий у больных сИИ в ВБС выявляются в единичных случаях и часто сочетаются стромбозами базилярной артерии, что может быть связано с массивнойтромбоэмболией в разные стволы БЦА или развитием генерализованногопатологического процесса с формированием тромбов в разных артерияхсосудистой системы мозга у больных с ишемическим инсультом [7].Так в работе Н.М.
Медведевой и соавт. была показана связь пораженияартерийвертебрально-базилярнойисердечно-сосудистойсистем,врезультате оценки фракции выброса и ударного объема левого желудочка упациентов с ИИ в ВБС. В исследование было включено 96 пациентов с ИИ вВБС в возрасте от 37 до 92 лет (Ме=63), имеющих так же определеннуюсопутствующуюсоматическуюпатологию.Группаконтролябыласформирована из практически здоровых пациентов и включила в себя 65пациентов.
В дальнейшем данная группа была поделена на 2 группы: впервую были включены 42 пациента моложе 40 лет (Ме=27), во вторую – 23пациента старше 40 лет (Ме=50). В результате у пациентов с ИИ в ВБСотмечались достоверно более низкие значения ФВ и УО левого желудочка поданным ТТЭхоКГ и значимое снижение объемных скоростей кровотока вартериях вертебрально-базилярной и каротидной систем по данным ДС всравнении с лицами, составившими группы контроля [16].1.3.3. Методы лучевой диагностикиДиагностика ишемических инсультов в ВБС всегда была более сложна посравнению с диагностикой ишемических инсультов в каротидной системе,какприиспользованииинструментальныхклиническихметодик.Вметодов1960-1970обследования,годахтакипоявление26нейровизуализационных и ультразвуковых методов исследования вывелодиагностику ишемических инсультов данной локализации на новый уровень.Однако, даже с появлением метода рентгеноконтрасной ангиографии иактивное ее использование у пациентов с ишемическим инсультом вкаротидной системе, долгое время не позволяло использовать даннуюметодику у пациентов с ишемическими инсультами в системе заднейциркуляциивсвязи,каксчиталосьтогда,сопасностьюинеинформативностью визуализации структур задней черепной ямки прикомпьютерной томографии [41].
Поэтому, из-за этих причин изучениеишемическихинсультовзатруднительно.инструментальныхвОднако,методоввертебрально-базилярнойнесмотрядиагностикинасистемезначительноеишемическихбылоразвитиеинсультовишемических инсультов в последнее время, ранняя диагностика инсультовзадней циркуляции имеет множество трудностей. Компьютерная томографияимагнитно-резонанснаятомографияявляютсяведущимиметодаминейровизулизации инсульта. В настоящее время современные компьютерныетомографы позволяют быстро получить изображение внутричерепныхструктур. Новейшие КТ-устройства могут выполнять до 320 срезов за одиноборот трубки (0,3 с). Данные характеристики позволили значительноулучшить качество получаемых изображений и уменьшить количествоартефактов при движении пациентов.
Увеличение скорости проведения КТисследования так же позволило обследовать пациентов с респираторными игемодинамическими нарушениями, в том числе находящимися на ИВЛ. Нопри проведении КТ у пациентов с ишемическим инсультом в вертебральнобазилярной системе по прежнему характерна низкая информативность. Привизуализации ишемического инсульта в каротидной системе зона инфаркта наКТ визуализируется примерно через 10-14 часов от дебюта инсульта [113].При этом, в первые часы от дебюта инсульта, могут выявляться ранниепризнаки инфаркта, такие как снижение контраста между серым и белымвеществом в области коры и подкорковых ядрах, утрата ребристой структуры27островкаисдавлениекорковыхборозд[52].Существуетспособколичественной оценки этих признаков с использованием шкалы ASPECTS(Alberta Stroke Program Early CT Score) [89].Однако, исследование раннихпризнаков ишемического инсульта у пациентов с поражением в системезадней циркуляции значительно затруднено из-за артефактов от костныхструктур.
В связи с этим было предложено использовать шкалу длявертебрально-базилярной системы, подобную ASPECTS - pc-ASPECTS(posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score). При этомоценивались такие признаки, как утрата контраста между серым и белымвеществом или наличие гиподенсивных участков. По шкале pc-ASPECTS длявертебрально-базилярной системы выделяется 10 баллов: по одному баллу налевый и правый таламус, каждое полушарие мозжечка и областьваскуляризации задней мозговой артерии справа и слева; и по два балла насредний мозг и мост.
Структура данной шкалы была основана на анализелитературных данных, согласно которым количество пораженных областейвертебрально-базилярногобассейнавлиялоналетальностьифункциональный исход, а локализации, ассоциированные с наибольшейсмертностью, были средний мозг и мост [103]. К сожалению, при сравнениибалла pc-ASPECTS с таковым при контрольной КТ или МРТ DWI, такиепризнаки, как наличие гиподенсивных очагов и снижение контраста междусерым и белым веществом оказались мало специфичными для ишемическихизменений [94]. К счастью есть метод, который позволяет увеличитьинформативность КТ при выявлении ранних признаков ишемическогоинсульта. Было установлено, что у пациентов с инсультом в каротиднойсистеме КТА-изображения более информативны для прогнозированияокончательного размера ишемического очага. В связи с этим на основе опытарезультатов по выявлению ранних признаков и их оценке по шкале ASPECTSпри полушарном инсульте [43], было использовано подобная схема сиспользованием изображений, полученных с помощью КТ-ангиографии(КТА) у пациентов с вертебрально-базилярным инсультом.
При этом при28оценки КТА- изображений оценивалось уменьшение или отсутствиеконтрастирования в таламусах, области васкуляризации ЗМА, среднем мозге,мосту и мозжечке. Было установлено, что в сравнении с безконтрасной КТ,КТА изображения имеют большую чувствительность к ишемическимповреждениям и более информативныдля прогнозирования объемаишемического очага в системе задней циркуляции [94].Наибольшуюинформативностьприисследованииструктурзаднейчерепной ямки имеет МРТ [8]. На Т2-взвешенных изображениях повышениесигнала при инфаркте мозга наблюдается на несколько часов раньше, чемгиподенсивные изменения при КТ, что связано с высокой чувствительностьюТ2-взвешенных изображений к формированию цитотоксического отека ввеществе мозга на фоне продолжающейся ишемии.
Однако, точноеопределение объема очага поражения и выявление мелких участковишемического повреждения мозга вблизи ликворных пространств наобычных Т2-ВИ затруднительно в связи с повышенным сигналом от ликвора.В данной ситуации вариантом выбора является режим с подавлением сигналасвободнойводы.ишемическихПриэтомизмененийнаибольшейобладаетметодинформативностьюраннихдиффузионно-взвешенноймагнитно-резонансной томографии [113].
Экспериментально на животныхбыло показано, что ишемические участки на диффузионно-взвешенныхизображениях визуализируются уже через несколько минут от моментаразвития инсульта. Что можно объяснить перемещением молекул воды извнеклеточного пространства в клетки в зоне развития цитотоксического отекамозга. В клетках диффузионные движения молекул воды затруднены в связи сналичием внутриклеточных мембран и крупномолекулярных структур, что наДВИ проявляется гиперинтенсивными изменениями. Уникальность данногорежима МРТ заключается в возможности диагностировать инфаркт мозгапрактически в момент его формирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
