Диссертация (1174272), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Анисимова, где с летальным исходом были ассоциированытакие факторы, как возраст (ОШ 1,029, 95% ДИ 1,002–1,056), уровеньсистолического артериального давления (АД) при поступлении (ОШ 1,009,95% ДИ 1,001–1,016), выраженность неврологического дефицита по шкалеNIHSS (ОШ 1,121, 95% ДИ 1,062–1,184) [27] и данными Thoren M. и соавт.[112].162Предикторы прогредиентного течения ишемического инсульта ввертебрально-базилярной системеСреди лабораторных показателей так же следует учитывать концентрациюглюкозы плазмы крови, которая при концентрации более 7,15 ммоль/л имеетвысокую степень ассоциации с развитием прогредиентного течения ИИтолько у пациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ). Данные особенности полученывпервые и не были описаны в литературе.Интересным является тот факт, что даже при незначительном увеличенииконцентрации глюкозы в плазме крови отмечается значительное увеличениенаступленияпрогредиентноготечения,чтоможетбытьсвязаноспрогрессированием цитотоксического отека и метаболических нарушений.Так же, у пациентов группы 1 с ИИ в ВБС и проведенной ТЛТ фактором,ассоциированным с развитием прогредиентного течения имело место бытьконцентрация холестерина плазмы крови менее 3,86 ммоль/л,чтосогласуется с данными диссертационной работы К.В.
Анисимова [2] и рядомдругих работ зарубежных авторов [82, 83, 116] и вероятно имеет связь сосниженной функцией печени и формирующихся в результате изменений всоставе крови.Однако, в представленных работах не был произведен сравнительныйанализ данного фактора между пациентами с ИИ в ВБС и каротиднойсистеме, что было произведено в ходе нашего исследования и установлено,чтонизкаяконцентрацияхолестеринаассоциированасразвитиемпрогредиентного течения только у пациентов с ИИ в ВБС, в отличие отпациентов с ИИ в каротидной системе.Кроме того, у данной группы пациентов (ТЛТ ВБС) увеличение уровняглюкозы на 2 сутки на 4,21 и более достоверно чаще приводило к развитиюпрогредиентного течения ИИ, что не было отмечено у пациентов другихгрупп.
Данные особенности были получены впервые и скорее всего связаны с163нарастанием отека мозга и метаболических нарушений при быстромувеличении концентрации глюкозы в крови, что приводит к развитиюпрогредиентного течения ИИ в ВБС.Кроме того, у пациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ), имеющих ранние КТпризнаки ИИ и балл по шкале pc-ASPECTS менее 8 баллов, а так же приналичии декремента балла на 2 сутки по шкале pc-ASPECTS 5 баллов и болееимеют высокую вероятность развития прогредиентного течения ИИ, вотличие от пациентов группы 3 с ИИ в каротидной системе и проведеннойТЛТ.У пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) фактором, ассоциированным с развитиемпрогредиентного течения ИИ, было уменьшение суммы баллов по шкале pcASPECTS на 4 и более баллов на 2 сутки.
Данные особенности былиполучены впервые и отражают преобладание необратимых процессов ввеществе головного мозга, которые усиливаются на 2 сутки заболевания приуменьшении количества баллов по pc-ASPECTS на 4 и более баллов.Локализация очага поражения (наиболее часто прогредиентное течениеразвивалось у пациентов с тромбозами ОА и сочетанного поражения V3-V4сегментов ПА и ОА), поражение ОА и объем очага достоверно влияли навероятность развития прогредиентного течения ИИ у пациентов всех трехгрупп, что так же следует учитывать при выборе тактики лечения данныхпациентов.Данные результаты согласуются с результатами, представленными вдиссертационной работе К.В.
Анисимова [2], где было показано, чтопоражение основной артерии, а также основной артерии в сочетании с V3-V4сегментамипозвоночныхартерийдостоверноассоциированоспрогредиентным течением заболевания (по сравнению с поражениямиартерий вертебрально-базилярной системы другой локализации; p=0,001).164Линейная гиперденсивность СМА, как изолированный ранний КТ-признакИИ была ассоциирована с развитием прогредиентного течения только упациентов группы 3 (ИИ в каротидной системе и ТЛТ), так как у пациентов сИИ в ВБС значительно редко выявляются признаки, связанные с поражениемструктур каротидной системы, возможно, только при сочетанных ИИ, ноданные пациенты исключались из исследования.Предикторы развития хорошего исхода по модифицированной шкалеРэнкина и индексу БартелВ ходе нашей работы было установлено, что такие факторы как отсутствиесахарного диабета 2 типа и уровень глюкозы менее 6,05 ммоль/л имеютвысокую степень влияния на развитие хороших функциональных исходов поМШР, причем только у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС), имея достоверныйуровень значимости.Скорее всего, данные особенности связаны с изменением сосудистойстенки артерий у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, повреждающимдействием гипергликемии и соответственно влияющими на прогноззаболевания.Таким образом, у пациентов с ИИ в ВБС без сахарного диабета 2 типа иуровнем глюкозы плазмы крови менее 6,05 ммоль/л высока вероятностьразвития хорошего исхода по МШР на 21 сутки при проведении ТЛТ,поскольку данных особенностей не было выявлено у пациентов безпроведенной ТЛТ.Кроме того, хорошее функциональное восстановление по МШР на 21 суткиот дебюта ИИ после проведенной ТЛТ достоверно чаще наблюдается приотсутствии любых стенозов по данным ДС-БЦА и КТ-ангиографии (дажегемодинамически незначимых), атеротромботического варианта согласнокритериям TOAST и определенных неврологических расстройств, таких как165дисфагия и поражение III, IV и VI пары ЧМН, проявляющееся различнымиглазодвигательными расстройствами.Данные результаты согласуются с данными работы Joundi R.A.
и соавт., гдебыло показано, что дисфагия ассоциируется с развитием плохого исхода упациентов, который характеризовался развитием пневмонии (ОШ=4,71, 95%ДИ 3,43-6,47), тяжелой инвалидизацией (ОШ=5,19, 95% ДИ 4,48-6,02) ивысокая однолетняя смертность (ОШ=2,42, 95% ДИ 2,09-2,80) [58] и сработой Kenmuir C.L. и соавт., где был произведен поиск прогностическихфакторов, влияющих на исход ИИ у пациентов ИИ легкой степени (NIHSS 04 балла). В результате работы было установлено, что возраст, балл по NIHSSи способность глотать (отсутствие дисфагии) имеет достоверную связь сразвитием хороших исходов по МШР (0-1 балл) [61].Причем данные неврологические особенности были выявлены и упациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ), что характеризует отсутствие связиданных симптомов с эффективностью ТЛТ.Так же было установлено отсутствие влияния уровня неврологическогодефицита при поступлении в стационар по NIHSS у пациентов с ИИ в ВБСпри наличии этого фактора у пациентов с ИИ в каротидной системе.
Даннаяособенность может быть связана с особенностями ангиоархитектоникиартерий ствола головного мозга и других структур ВБС и большейтолерантности этих структур к ишемии, а так же в большей частоте развитияпрогредиентного течения у пациентов ИИ в ВБС, имеющим при поступлениилегкий и умеренный неврологический дефицит по NIHSS.При этом при анализе пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) спустя 3 месяца отдебюта ИИ по МШР было установлено, что у пациентов, не страдающихсахарным диабетом 2 типа, без атеротромботического патогенетическоговарианта согласно критериям TOAST и без наличия любых стенозов166достоверно чаще отмечается развитие хороших функциональных исходовпри проведении ТЛТ.Кроме МШР для оценки степени функционального восстановления на 21сутки использовался индекс Бартел.
Критерием хорошего исхода по индексуБартел было количество баллов 75-100. При этом у пациентов с ИИ в ВБСбез СД 2 типаи атеротромботического патогенетического вариантаразвития, согласно критериям TOAST, достоверно чаще наблюдалосьразвитие хорошего исхода по индексу Бартел, в то время как у пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ) единственным предиктором развития хорошегоисхода было отсутствие фибрилляции предсердий, возраст и отсутствиефибрилляции предсердий у пациентов группы 3 (ТЛТ ВСА).По данным Анисимова К.В.
и соавт. на вероятность благоприятногофункционального восстановления влияли: уровень диастолического АД припоступлении (ОШ 1,012, 95% ДИ 1,001–1,023) и тяжесть инсульта по шкалеNIHSS (ОШ 1,117, 95% ДИ 1,07–1,166) [27], что согласуется с нашимиданными, полученными в ходе настоящего исследования у пациентов с ИИкаротидной системой.Такимобразом,наоснованииполученныхрезультатовбылисформулированы выводы и практические рекомендации для пациентов с ИИв ВБС, которым проводилась ТЛТ, что позволит улучшить методикупроведения реперфузии данным пациентам.167Выводы:1.
Проведение тромболитической терапии при ишемическом инсульте ввертебрально-базилярной системе не увеличивает частоту геморрагическойтрансформации по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом ввертебрально-базилярной системе (3,3% vs. 0 %, р=0,404), которымтромболитическая терапия не проводилась, и имеет меньшую частотугеморрагической трансформации очага поражения головного мозга посравнению с пациентами с каротидным ишемическим инсультом (3,3% vs.9,8%, р=0,024), которым выполнялся системный тромболизис.2.
При проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическиминсультом в вертебрально-базилярной системе на90 сутки заболеваниядостоверно чаще выявляются хорошие (р=0,046) и удовлетворительныеисходы (р=0,009) по модифицированной шкале Рэнкина по сравнению спациентами с каротидной локализацией очага.3.
Предикторами летального исхода при проведениитромболитическойтерапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярнойсистеме являются: увеличении уровня глюкозы на 4,52 ммоль/л и более через24 часа от момента поступления (р=0,022; ОШ=0,741; 95%ДИ 0,573-0,958),концентрация холестерина менее 3,92 ммоль/л при поступлении (р=0,004;ОШ=5,06; 95%ДИ 1,68-15,20); предиктором прогредиентного течениязаболеванияприпроведениитромболитическойтерапииявляетсяувеличении уровня глюкозы на 4,21 ммоль/л и более (р=0,003; ОШ=1,040;95%ДИ 1,013-1,067) через 24 часа от момента поступления; уменьшениесуммы баллов по шкале pc-ASPECTS через 24 часа от момента поступленияна 4 и более является предиктором летального исхода (р=0,004; ОШ=1,068;95%ДИ 1,021-1,118) и прогредиентного течения заболевания (р=0,025;ОШ=0,337; 95%ДИ 0,130-0,874).4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
