Диссертация (1174272), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Предикторы развития хорошего исхода у пациентов группы 1(ТЛТ ВБС) (n=30) и группы 3 (ТЛТ ВСА) (n=41) на 21 сутки от дебюта ИИпо МШРГруппа 1 (ТЛТ ВБС)ПоказательрГруппа 3 (ТЛТ ВСА)ОШ95%ПоказательрОШДИотсутствие СД 0,0012типа0,039вотсутствиеБалл по NIHSS 0,0340,275при6,2501,14534,123поступлении0,0284,104любых стенозовотсутствиеДИ0,006-анамнезе95%0,0240,127глазодвигатель1,160-Диастолическое14,515АД0,021-Возраст0,0454,5831,03820,2400,0421,0660,7621,0021,135ныхрасстройствотсутствие0,0250,073дисфагииуровень0,007-------------0,7240,0350,591глюкозы менее0,3630,9656,05неатеротромботическийвариантразвития0,0121,1851,0381,354154Предикторами развития хорошего исхода по МШР спустя 3 месяца отдебюта ИИ у пациентов группы 3 (ТЛТ ВСА) были: возраст менее 50 лет(р=0,042, ОШ=1,066, 95% ДИ 1,002-1,135) (рисунок 33)и сумма баллов по NIHSS при поступлении в стационар менее 7 (р=0,034,ОШ=6,250, 95% ДИ 1,145-34,123) (рисунок 34),155при этом не имея общих факторов с группой 1 (ТЛТ ВБС), где балл по NIHSSпри поступлении и возраст не были связаны с развитием хорошего исхода поМШР спустя 3 месяца от дебюта ИИ.
Это показывает, что отсутствие СД 2типа в анамнезе и любых стенозов, а так же неатеротромботический вариантразвития являются факторами, ассоциированными с развитием хорошегоисхода по МШР спустя 3 месяца от дебюта ИИ только у пациентов с ИИ вВБС и проведенной ТЛТ (таблица 46).Таблица 46. Предикторы развития хорошего исхода у пациентов группы 1(ТЛТ ВБС) (n=30) и группы 3 (ТЛТ ВСА) (n=41) спустя 3 месяца от дебютаИИ по МШРГруппа 1 (ТЛТ ВБС)Показательротсутствие СД 0,0142типаГруппа 3 (ТЛТ ВСА)ОШ95% ДИПоказатель16,2301,750-Балл150,549NIHSSванамнезеотсутствиерОШ95% ДИпо 0,0346,2501,145-при34,123поступлении0,0355,069любого1,125-Возраст0,0421,06622,8381,0021,135стенозанетеротромботический0,0470,3680,137-----0,988вариантразвитияПредикторами развития хорошего исхода (75-100 баллов) по индексуБартел на 21 сутки у пациентов группы 3 (ТЛТ ВСА) были: отсутствиефибрилляции предсердий в анамнезе у пациентов (р=0,025, ОШ=2,162, 95%ДИ 1,101-4,247) и возраст (р=0,022, ОШ=0,741, 95% ДИ 0,573-0,958), приэтом у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) фактором, ассоциированным с156развитием хорошего исхода по МШР спустя 3 месяца от дебюта инсультабыло только отсутствие фибрилляции предсердий в анамнезе (таблица 47).Таблица 47.
Предикторы развития хорошего исхода у пациентов группы 1(ТЛТ ВБС) (n=30) и группы 3 (ТЛТ ВСА) (n=41) на 21 сутки от дебюта ИИпо индексу БартелГруппа 1 (ТЛТ ВБС)ПоказательРГруппа 3 (ТЛТ ВСА)ОШ95%ПоказательрОШ95% ДИ0,007-Отсутствие0,0252,1621,101-0,724фибрилляцииДИОтсутствие0,0250,073фибрилляциипредсердийвпредсердий ванамнезе-4,247анамнезе---Возраст0,0220,7410,5730,958Определение предикторов эффективности и безопасности ТЛТ у пациентовгруппы 3 (ТЛТ ВСА), а так же предикторов развития летального исхода,прогредиентного течения и СГТ у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС), былонеобходимо, чтобы выявить особенности механизма действия ТЛТ упациентов с ИИ в ВБС и ИИ в каротидной системе, которые былиустановлены в ходе этой работы.Кроме того, важна была оценка пациентов с ИИ одной локализации (ВБС)и отличающихся только наличием проведенной ТЛТ. У данных пациентовтоже были выявлены, как общие предикторы определенных клиническихсостояний, так и предикторы, характерные только для определенной группы.При проведении анализа на предикторы эффективности и безопасности упациентов с ИИ в ВБС и проведенной ТЛТ, с ИИ в ВБС без проведеннойТЛТ и с ИИ в каротидной системе и ТЛТ были выявлены факторы общие для157трех групп, которые были достоверно связаны с развитием определенногоклинического состояния, а так же факторы, которые имели такую связь лишьу пациентов одной группы.Наибольший интерес представляли факторы,которые были ассоцированы с развитием определенных клиническихсостояний у пациентов с ИИ в ВБС и проведенной ТЛТ и не имели таковых упациентов в других группах.Это связано прежде всего с тем, что фактор,который связан с развитием определенного клинического состояния упациентов с ИИ в ВБС и ТЛТ и не имеющий такового у пациентов с ИИ вВБС без ТЛТ, характеризует определенные патогенетические особенностивлияния ТЛТ на пациентов с ИИ в ВБС и выявление предикторовэффективности и безопасности позволяет несколько расширить спектрпоказаний для ее выполнения.При анализе особенностей факторов, влияющих на эффективность ибезопасность у пациентов с ИИ в ВБС и ТЛТ и пациентов с ИИ в каротиднойсистеме и ТЛТ и сравнения их отличий и особенностей, может позволитьдополнить имеющиеся общие рекомендации по проведению ТЛТ, учитываятип ИИ (ВБС или каротидная система) и возможно в зависимости от очагапоражения и патогенетического варианта.158ЗаключениеВ ходе проведенного диссертационного исследования были полученырезультаты, связанные с особенностями проведения ТЛТ у пациентов с ИИ вВБС, которые включали предикторы летального исхода, прогредиентоготечения и хорошего функционального восстановления на 21 и 90 сутки помодифицированной шкале Рэнкина и на 21 сутки по индексу Бартел.Предикторы летального исходаБыло установлено, что концентрация фибриногена плазмы крови более 3,45г/л и креатинина менее 79 мкмоль/л ассоциированы с развитием летальногоисхода у пациентов с ИИ в ВБС.
Данные особенности характерны только длятаких пациентов и не были выявлены у пациентов с ИИ в каротиднойсистеме и у пациентов с ИИ в ВБС и проведенной ТЛТ.При этом данные, полученные в нашем исследовании, согласуются сданными диссертационной работы Лянг О.В.
[15], где было показано, что упациентов с проведенной ТЛТ концентрация фибриногена более 560 мг/длассоциирована с развитием летального исхода.Однако, в отличие от данной работы, была получена концентрацияфибриногена как предиктора летального исхода у пациентов с ИИ в ВБС.
Вработе Лянг О.В. исследование проводилось без дифференцировки типа ИИ.Влияние концентрации фибриногена на исходы и течение ИИ былопоказано и в ряде зарубежных работ [69, 115, 124].В работе Swarowska M. и соавт. [108] было показано, что устойчивоеувеличение фибриногена во время инсульта, также у пациентов с низкимуровнем фибриногена на 1-й день, связано со снижением вероятностиблагоприятного исхода.159Повышение концентрации фибриногена можно объяснить синдромомгиперкоагуляции, который отмечается при развитии ИИ [15]. Причем длявертебрально-базилярнойсистемыпорезультатамнашейработыкритическим значением является 3,45 г/л – значение, которое укладывается внормальные показатели.
На основании полученных результатов можнопредположить, что для нормального функционирования ВБС характерныболее низкие концентрации фибриногена.Снижение уровня креатинина до нижней границы нормы (79 мкмоль/л)может быть связано с неполноценным функционированием сердца икровеносной системы, что часто наблюдается при развитии ИИ.У пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС), в отличие от пациентов группы 2 (ВБСбез ТЛТ) фактором, ассоциированным с развитием летального исхода, былаконцентрация холестерина в плазме крови менее 3,92 ммоль/л, чтосогласуется с данными диссертационной работы К.В. Анисимова [2] и висследованиях Pan S.L.
и соавт [85], Vauthey C. и соавт. [116], Olsen T.S. исоавт. [82], Roquer J. и соавт. [98], а также в работе в диссертационной работеКочетова А.Г. у пациентов с инфарктом миокарда [13].Данная особенность может быть связана с тем, что низкий уровеньхолестерина наблюдается при заболеваниях печени и соответственно можетухудшать прогноз при течении ИИ в ВБС.Однако, ни в одной из представленных выше работ, не был произведенпоиск данного фактора у пациентов с ИИ в каротидной системе. В ходенашего исследования было установлено, что данная особенность характернатолько для пациентов с поражением ВБС и не имеет такой ценности упациентов с каротидной локализацией поражения.Кроме того, увеличение уровня глюкозы с 1 на 2 сутки (инкремент) на 4,52и более было ассоциировано с развитием летального исхода.
Данныеособенности были получены впервые, однако в зарубежной литературе есть160данные о влиянии абсолютных значений глюкозы плазмы крови на исходы[124, 50, 120, 121, 119, 96], причем в работе Mi D. и соавт. [75] cтойкаягипергликемия коррелировала с повышенным риском смертности в течение30 дней после ИИ (ОШ = 24,0, 95% ДИ = 2,8-199,3), так же как иинсулинорезистенность, которая имела достоверное влияние на развитиеплохого исхода у пациентов после перенесенного ИИ, что было отражено вработе Ago T.
и соавт. [29].В работе Lin S.F. и соавт. [67] была выявлена ассоциация гипергликемии сразвитием неблагоприятных исходов и симптомной ГТ у пациентов с ИИ,получающих ТЛТ, в отличие от работы Ahmed N. и соавт. [30], гдегипергликемия была ассоциирована с развитием неблагоприятного исхода,но не имела влияния на развитие симптомной ГТ.Плохой прогноз при нарастании гипергликемии на 2 сутки может бытьсвязан с прогрессированием отека головного мозга и развивающихсяметаболических нарушений.С развитием летального исхода у пациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ) былиассоциированы: факт наличия ранних КТ-признаков ИИ, причем нескольких,что доказывает отсутствие достоверного влияния на наступление летальногоисхода каждого отдельно взятого признака и наличия менее 6 баллов пошкале pc-ASPECTS как самостоятельно предиктора летального исхода.Низкий балл по pc-ASPECTS может характеризовать преобладаниенеобратимых изменений в веществе головного мозга над обратимыми, темсамым ухудшая прогноз, а уменьшение суммы баллов в последующие суткисвидетельствует об ухудшении перфузии и увеличении цитотоксического ивазогенного отека.Сумма баллов по NIHSS при поступлении, объем очага ИИ, локализацияочага и сегмент поражения основной артерии (наибольшая летальностьнаблюдалась при поражении ОА и ее сочетание с поражением дистальных161отделов ПА) были ассоциированы с развитием летального исхода и упациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ), что характеризует данные факторы какхарактерные для поражения ВБС, поскольку у пациентов с ИИ в каротиднойсистеме подобных особенностей выявлено не было.У группы 1 (ТЛТ ВБС) фактором, ассоциированным с развитиемлетального исхода, так же было уменьшение суммы баллов по шкале pcASPECTS на 4 и более баллов на 2 сутки.
Данные особенности былихарактерны только для пациентов данной группы и получены впервые.Наличие нескольких ранних КТ-признаков и балл по шкале pc-ASPECTSтак же имели достоверную ассоциацию с развитием летального исходатолько у пациентов с ИИ в ВБС, что характеризует их уникальность какфакторов, характерных только для ИИ в ВБС. Кроме того, у пациентовгруппы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 2 (ВБС без ТЛТ) достоверно чаще возрасталшанс развития летального исхода в зависимости от локализации очагапоражения, что связано с большей летальностью при поражении основнойартерии по сравнению с другими структурами ВБС, в отличие от каротиднойсистемы, где наибольшую связь с развитием летального исхода имеет нелокализация, а объем очага.Результаты нашего исследования согласуются с данными работы Г.Р.Рамазанова и К.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
