Диссертация (1174272), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Анисимова [2] иработой Kong WY и соавт., где было показано, что балл по шкале ASPECTS иpc-ASPECTSбылассоциировансразвитиемнеблагоприятныхфункциональных исходов по МШР (более 1 балла) спустя 3 месяца от дебютаИИ у пациентов после проведенной ТЛТ (ОШ=9,91, 95% ДИ 3,37-29,19,р≤ 0,001) [64], но учитывая, что в работе К.В. Анисимова не был произведенанализ пациентов на 90 сутки заболевания, а в исследованииKongоценивались неблагоприятные исходы, можно сделать вывод, что наширезультаты получены впервые.Так же, среди пациентов с pc-ASPECTS > 7 преобладали пациенты состеноокклюзирующими поражениями V1-V2 сегмента позвоночной артерии(р=0,070), а у пациентов с pc-ASPECTS =< 7 – поражения дистального отделаосновной артерии и сочетанным поражением дистального отдела основнойартерии и V3-V4 сегмента позвоночной артерии (р=0,001 и р=0,023,соответственно).
Данные особенности были получены впервые.Объем очага у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) так же коррелировал сразвитиемопределенныхфункциональныхисходовиприобъемеишемического очага менее 22 см3 достоверно чаще отмечался хороший исходпо МШР (р=0,003) и индексу Бартел (р=0,002) на 21 сутки от началазаболевания. У пациентов с объемом ишемического очага более 22 см3126хороших исходов не было выявлено ни в одном случае. Данные особенностибыли показаны в работе Bucker A. и соавт., где объем ишемического очага уобследуемых пациентов достоверно влиял на развитие определенногофункционального исхода спустя 24 часа от начала заболевания и спустя 1неделю (р<0,001) [39].Как и в работе Tateishi Y.
и соавт., где было показано, что объемишемического очага по данным ДВ МРТ коррелирует с функциональнымвосстановлением и уровнем летальности на 30 сутки (р<0,001) [110].В группе с проведенной реперфузионной терапией у пациентов свертебрально-базилярным инсультом отмечался более низкий показатель 21дневной летальности – 16,7%, по сравнению с 19,5% в группе 3 (ТЛТ ВСА)без статистической значимости (p=0,526). Уровень летальности на 90 сутки упациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 3 (ТЛТ ВСА) остался на прежнемуровне, новых случаев летальности не было выявлено из чего можно сделатьвывод об одинаковом уровне безопасности при проведении ТЛТ в обеихгруппах.Не смотря на то, что у обеих групп выявляется равный процентсимптомной геморрагической трансформации, которая привела к летальномуисходу, стоить отметить, что в группе 1 (ТЛТ ВБС) отсутствовали пациентыс асимптомной ГТ, в отличие от группы 3 (ТЛТ ВСА), где количествопациентов с асимптомной ГТ преобладало над количеством пациентов, укоторых было отмечено развитие СГТ .Полученные результаты согласуются с данными Г.
Сарикайа и соавт.[21] и с диссертационной работой К.В. Анисимова [2], где было показано,что геморрагические осложнения у пациентов с ишемическим инсультом ввертебрально-базилярной системе отмечаются реже, чем у пациентов скаротидной локализацией инфаркта мозга.127Глава 4. ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ СИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ4.1 Сравнительная характеристика предикторов группы 1 (ТЛТ ВБС)(n=30) и группы 2 (ВБС без ТЛТ) (n=38)Для оценки эффективности и безопасности реперфузионной терапиибыли определены предикторы летального исхода, прогредиентного теченияИИ и развития хорошего исхода по модифицированной шкале Рэнкина(МШР) на 21 сутки и спустя 3 месяца от развития ИИ, а так же по индексуБартел на 21 сутки. Оценка проводилась у пациентов всех 3 групп.Оценка предикторов исходов заболевания для качественных критериевпроводилась с помощью метода бинарной логистической регрессии сопределением достоверности развития события (р), отношения шансов (ОШ)и доверительных интервалов (95% ДИ).
Для выявления прогностическихпороговых значений для количественных критериев использовался ROCанализпутемопределениязначениясмаксимальнымуровнемчувствительности и специфичности.4.1.1. Факторы, ассоциированные с развитием летального исходаПри выявлении предикторов летального исхода у пациентов группы 2(ВБС без ТЛТ) было уставлено, что достоверную значимость имеютконцентрация фибриногена более 3,45 г/л, факт наличия ранних КТпризнаков ИИ, балл по NIHSS при поступлении более 15, концентрациякреатинина менее 79 мкмоль/л, локализации очага инсульта.128Одним из значимых предикторов летального исхода у пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ) была концентрация фибриногена более 3,45 г/л(р=0,043; ОШ=0,063; 95%ДИ 0,04-0,915) (рисунок 8),а также факт наличия ранних КТ-признаков ишемического инсульта(р=0,024, ОШ=4,00, 95%ДИ 1,205-13,283), причем не было выявленодостоверных отличий по каждому отдельному признаку, согласно шкале pcASPECTS, что показывает, что прогностическую ценность для развитиялетального исхода имеет не отдельно взятый признак, а сочетаниенескольких ранних КТ-признаков ишемического инсульта, сумма баллов пошкале pc-ASPECTS менее 6 (р=0,030, ОШ=0,521, 95%ДИ 0,289-0,940)(рисунок 9).129Балл по шкале NIHSS при поступлении более 15 (р=0,015, ОШ=0,058,95%ДИ 0,006-0,578) был ассоциирован с риском летального исхода упациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ) (рисунок 10).130Концентрация креатинина менее 79 мкмоль/л (р=0,042, ОШ=5,099,95%ДИ 1,057-24,586) была одним из предикторов летального исхода упациентов группы 2 (рисунок 11).Локализация очага инсульта также была значимым критерием летальногоисхода (р=0,017, ОШ=5,884, 95%ДИ 1,365-25,371) с наибольшим показателемлетальности у пациентов с поражением продолговатого мозга и сочетаннымпоражением нескольких структур ВБС, а так же сегмента поражения сосудовВБС, с наибольшим показателем летальности у пациентов с поражением ОАи сочетанным поражением V3-V4 ПА и ОА (р=0,048, ОШ=3,785, 95% ДИ1,012-14,155).У пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) предикторами летального исходабыли: сумма баллов по NIHSS при поступлении более 12, объем очагапоражения, уровень холестерина плазмы крови менее 3,92 ммоль/л,локализация поражения, инкремент концентрации глюкозы на 2 сутки 4,52 иболее и декремент суммы баллов по pc-ASPECTS на 2 сутки 4 и более.131При сумме баллов по NIHSS при поступлении более 12 у пациентовгруппы 1 (ТЛТ ВБС) достоверно чаще отмечалось развитие летальногоисхода (р=0,002, ОШ=1,536, 95%ДИ 1,166-2,022) (рисунок 12).Объем очага поражения вещества головного мозга более 19 см3 такжебыл ассоциирован с развитием летального исхода у пациентов группы 1 (ТЛТВБС) (р=0,034, ОШ=1,042, 95%ДИ 1,003-1,083) (рисунок 13).132Уменьшение количества баллов по шкале pc-ASPECTS на 2 сутки на 4 иболее так же имело высокую значимость для развития летального исхода(р=0,004, ОШ=1,068, 95%ДИ 1,021-1,118) (рисунок 14)133Концентрация холестерина плазмы крови менее 3,92 ммоль/л так же былаассоциирована с развитием летального исхода у пациентов группы 1 (ТЛТВБС) (р=0,004, ОШ=5,06, 95%ДИ 1,68-15,20) (рисунок 15).Предиктором летального исхода у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) являлосьтак же увеличение концентрации глюкозы плазмы крови на 2 сутки(инкремент) на 4,52 и более (р=0,022, ОШ=0,741, 95%ДИ 0,573-0,958)(рисунок 16).134Локализация поражения также была значимым предиктором летальногоисхода (р=0,029, ОШ=2,749, 95%ДИ 1,108-6,824) как и у пациентов группы 2(ВБС без ТЛТ), что показывает, что данные предикторы скорее характерныдля пациентов с ИИ в ВБС и не имеют прямую связь с проводимой ТЛТ, вотличие от концентрации фибриногена, креатинина, ранних КТ-признаковИИ, pc-ASPECTS менее 6 баллов, локализации поражения и сосудистогосегмента поражения сосудов ВБС, которые имели достоверный уровеньзначимость только как предикторы развития летального исхода у пациентов сИИ в ВБС, которым не проводилась ТЛТ (таблица 38).Данные особенности, возможно, можно объяснить патогенетическимиособенностями действия ТЛТ на пациенте с ИИ в ВБС.135Таблица 38.
Предикторы летального исхода у пациентов группы 1 (ТЛТВБС) (n=30) и группы 2 (ВБС без ТЛТ) (n=38)Группа 1 (ТЛТ ВБС)Группа 2 (ВБС без ТЛТ)ПоказательрОШ95%ДИПоказательрОШ95%ДИИнфаркт0,0110,0730,010-Фибриноген0,0430,0630,04-0,543(3,35миокардаванамнезев 0,0490,139анамнезеВозраст0,010по 0,002NIHSSи0,915более)ИнсультБаллг/л1,2921,536при0,019-Ранние0,992признаки1,063-pc-ASPECTS1,569(менее 6)1,166-Балл2,022NIHSSпоступленииКТ- 0,0244,001,20513,2830,0300,5210,2890,940по 0,0150,058при0,0060,578поступленииОбъем очага0,0341,0421,003-Объем очага0,01416,2301,083Локализация0,0292,749очагаИнкремент0,0220,741глюкозы на 2150,5491,108-Локализация6,824очага0,573-Сегмент0,958поражениясутки (4,52 и1,750-0,0175,8841,36525,3710,0483,7851,01214,155сосудов ВБСболее)Декремент pc- 0,004ASPECTS на 2суткиболее)(4и1,0681,021-Креатинин1,118менеемкмоль/л0,042795,0991,05724,5861364.1.2.
Факторы, ассоциированные с развитием прогредиентного теченияишемического инсультаПредикторами развития прогредиентного течения ИИ у пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ) были: уровень глюкозы крови выше 7,15 ммоль/л(р=0,046, ОШ=0,760, 95%ДИ 0,575-0,979) (рисунок 17),факт наличия ранних КТ-признаков ИИ (р=0,013, ОШ=0,290, 95%ДИ 0,1090,774), балл по шкале pc-ASPECTS менее 7 (р=0,048, ОШ=1,704, 95% ДИ1,004-2,892) (рисунок 18)137и декремент балла по шкале pc-ASPECTS на 2 сутки 4 и более баллов(р=0,033, ОШ=7,083, 95% ДИ 1,172-42,793) (рисунок 19).Прогредиентное течение значительно чаще развивалось у пациентов споражением основной артерии (р=0,007, ОШ=1,220, 95%ДИ 1,057-1,408),сочетанным поражением V3-V4 сегмента ПА и основной артерии (р=0,038,138ОШ=11,250, 95%ДИ 1,146-110,461) и объемом очага поражения более 22 см3(р=0,036, ОШ=0,910, 95%ДИ 0,834-0,994) (рисунок 20).Упациентовгруппы1(ТЛТВБС)предикторомразвитияпрогредиентного течения ИИ были: перенесенный ИИ в анамнезе (р=0,015,ОШ=17,576, 95%ДИ 1,734-178,164), локализация очага поражения (р=0,028,ОШ=0,336, 95%ДИ 0,127-0,891), поражение основной артерии (р=0,014,ОШ=22,500, 95%ДИ 1,862-271,938), объем очага поражения более 19 см3(р=0,009, ОШ=0,945, 95%ДИ 0,906-0,986) (рисунок 21),139декремент суммы баллов по шкале pc-ASPECTS 4 и более (р=0,025,ОШ=0,337, 95%ДИ 0,130-0,874) (рисунок 22),уровень холестерина плазмы крови менее 3,86 ммоль/л (р=0,025, ОШ=21,99,95%ДИ 7,98-60,58) (рисунок 23),140И увеличение концентрации глюкозы в плазме крови на 2 сутки на 4,21 иболее (р=0,003, ОШ=1,040, 95%ДИ 1,013-1,067) (рисунок 24).141Результаты были схожи с таковыми у пациентов группы 2 (ВБС безТЛТ), что показывает, что данные предикторы скорее характерны дляпациентов с ИИ в ВБС и не имеют прямую связь с проводимой ТЛТ, вотличие от ранних КТ-признаков ИИ (р=0,013, ОШ=0,290, 95%ДИ 0,1090,774) и балла по шкале pc-ASPECTS менее 8 (р=0,048, ОШ=1,704, 95%ДИ1,004-2,892), которые имели достоверную значимость только у пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ) (таблица 39).Таблица 39.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
