Диссертация (1174272), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Подтверждена значимость использования шкалы pc-ASPECTS в острейшемпериоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе дляопределения течения заболевания и развития исхода.2. Показананеобходимостьопределенияконцентрацииглюкозыприпоступлении в стационар, использования результатов клинической оценкипоражения III, IV и VI пары черепных нервов, дисфагии и выявления стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий для прогнозированияхорошегофункциональноговосстановлениянамодифицированной шкале Рэнкина при проведении21суткипотромболитическойтерапии у пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярнойсистеме.3.Выявлена ассоциация между степенью изменения уровня глюкозы отмомента поступления и к концу первых суток, концентрацией холестеринаплазмы крови при поступлении и развитием летального исхода при7проведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическиминсультом в вертебрально-базилярной системе.4.
Выявлена меньшая частота развития геморрагической трансформации припроведении тромболитической терапии у пациентов с ишемическиминсультом в вертебрально-базилярной системе по сравнению с пациентами скаротидной локализацией ишемического очага.Методология и методы исследованияМетодологияисследованиявключалаоценкуэффективностиибезопасности реперфузионной терапии у пациентов с вертебральнобазилярным инсультом.
Исследование выполнено с соблюдением принциповдоказательной медицины (отбор больных и статистическая обработкарезультатов). Работа выполнена в дизайне открытого проспективногоисследованиясиспользованиемклинических,инструментальных,лабораторных и статистических методов исследования.Основные положения, выносимые на защиту1. У пациентов с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе,которым проводилась тромболитическая терапия по сравнению с пациентамис каротидной локализацией ишемического инсульта и проведеннымсистемным тромболизисом достоверно чаще выявляются хорошие иудовлетворительные функциональные исходы по модифицированной шкалеРэнкина на 90 сутки заболевания.2.
Хорошеефункциональноевосстановлениеприпроведениитромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом ввертебрально-базилярной системе ассоциировано с отсутствием сахарного8диабета 2 типа, уровнем глюкозы менее 6,05 ммоль/л при поступлении,отсутствием атеротромботического варинта, любых стенозов, дисфагии ипоражения III, IV и VI пары черепных нервов в дебюте заболевания.3.
Увеличение уровня глюкозы на 4,52 ммоль/л и более через 24 часа отмомента поступления, концентрация холестерина менее 3,92 ммоль/л припоступлении ассоциированы с развитием летального исхода, а увеличениеуровня глюкозы на 4,21 ммоль/л и более через 24 часа от моментапоступления — с развитием прогредиентного течения ишемическогоинсульта.4. Фактором,ассоциированнымсразвитиемлетальногоисходаипрогредиентного течения заболевания является уменьшение суммы балловпо шкале pc-ASPECTS через 24 часа от момента поступления на 4 и более.5. Проведениесистемноготромболизисаупациентовсишемическиминсультом в вертебрально-базилярной системе приводит к меньшей частотегеморрагическойтрансформацииочагапораженияпосравнениюспациентами с каротидной локализацией очага поражения и не увеличиваетчастоту ее развития по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом ввертебрально-базилярной системе, которым реперфузия не проводилась.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранениеРезультаты научного исследования внедрены в практику работы отделенийнейрореанимации и неврологии Государственного бюджетного учрежденияздравоохранения города Москвы «Городской клинической больницы №31Департамента здравоохранениягородаМосквы»иГосударственногобюджетного учреждения Департамента здравоохранения города Москвы«Госпиталя для ветеранов войн №3 Департамента здравоохранения городаМосквы».9Апробация работыМатериалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на IIIРоссийском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология иинсульт» в октябре 2014 года.Апробацияработысостояласьна заседаниикафедрыневрологии,нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им.
Н. И. Пирогова Минздрава России (протокол № 64 от 23 января2018 года)ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в изданиях,рекомендуемых ВАК РФ.Личное участие автораАвтор самостоятельно разработал дизайн исследования, провелклиническое и инструментальное обследование пациентов с последующейинтерпритацией полученных результатов, используя, в том числе, методыстатистической обработки данных. В результате исследования авторомсформулированы выводы и практические рекомендации, проанализированыотечественные и зарубежные работы по реперфузионной терапии иподготовлены необходимые публикации по теме диссертации.10Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 187 страницах печатного текста и состоит извведения,4глав,использованнойвыводов,литературы,практическихвключающегорекомендаций124испискабиблиографическихисточников, в том числе 27 отечественных и 97 иностранных публикаций.Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 34 рисунками.11Глава 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Особенности кровоснабжения вертебрально-базилярной системыВертебрально-базилярнаясистемаосуществляеткровоснабжениепреимущественно задних структур мозга, включая ствол, таламус, мозжечоки затылочные доли. Парные позвоночные артерии берут начало отподключичных артерий, в дальнейшем образуют основную артерию.Основная артерия условно подразделяется на проксимальный, средний идистальный сегменты. Из дистального отдела основной артерии берут началодве задние мозговые артерии, которые кровоснабжают затылочные доли,нижнюю часть височных и медиальную часть теменных с помощью крупныхветвей и верхнюю часть среднего мозга и таламус путем перфорирующихартерий, которые так же формируются из задних мозговых артерий.
Другимикрупными ветвями основной артерии являются: верхние мозжечковые,передние нижние мозжечковые артерии и перфорирующие артерии моста.Задние нижние мозжечковые артерии наиболее часто являются ветвямипозвоночных артерий [106].В то же время вертебрально-базилярная система значительно отличается откаротидной системы в анатомо-функциональном плане.
В отличие откаротиднойсистемы,эволюционномосуществляющейпланеструктур,кровоснабжениесходныхвертебрально-базилярнаявсистемакровоснабжает различные отделы мозга, отличающиеся друг от друга, как вструктурно-функциональном, так и филогенетическом отношении [6]. Приэтом, затылочные доли коры больших полушарий, которые кровоснабжаютсязаднимимозговымиартериями,имеюттипкровоснабженияизповерхностной артериальной сети, что напоминает кровоснабжение другихобластей коры, питаемых каротидной системой.
Данная артериальная сетьимеетанастомозылишьнакапиллярномуровне.Абсолютно12противоположная ситуация характерна для ствола мозга, имеющегоневыраженную сосудистую сеть поверхностных артерий с «богатой»системой анастомозов, располагающихся в глубине ствола. В связи с этимимеются и определенные отличия в клинической картине при сосудистыхсиндромах вертебрально-базилярной и каротидной систем.Уникальностью вертебрально-базилярной системы, по данным Н.В.Верещагина, является интракраниальное слияние двух позвоночных артерийв базилярную, что позволяет при окклюзии одной позвоночной артерииобеспечивать переброс крови через здоровую позвоночную артерию кстрадающим структурам, благодаря чему жизненно важные структуры стволаостаются более защищенными от развития ишемии.
С другой стороны даннаяособенность может играть и отрицательную роль, например при синдроме«обкрадывания» подключичной артерии [6].Еще одной особенностью вертебрально-базилярной системы является еесвязь с каротидной посредством задних соединительных артерий, в связи счем происходит формирование заднего отдела артериального круга,характеризующийся большой вариабельностью строения [Р.М. Беленькая(1979)]. Например, аплазия, гипоплазия или удвоение задней соединительнойартерии отмечается в 10% случаев, а вариант задней трифуркации,представляющий эмбриональный тип артериального круга, в 25% случаев.Некоторыевыявляемые особенностиразвития, обычносвязанныесуменьшением диаметра просвета, является прямым следствием возникающихизменений гемодинамики и является способом компенсации сложившихсяфункциональных проблем.При отсутствии подобных проблем и врожденных аномалий развитияпозвоночные артерии, основная артерия и их ветви образуют сосудистыебассейны,ангиоархитектоникакоторыхнапрямуюзависитотфункциональных особенностей кровоснабжаемых ими структур.
При этомотмечается общий принцип строения сосудистой сети, когда сосуды13располагаются более поверхностно, представляя собой артериальную сеть, иимеют при этом ветви, радиально идущие вглубь мозга, и образуют тамразвитую сеть внутримозговых артерий. При этом степень развития всехучаствующих в этом структур отличается у различных органов центральнойнервной системы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
