Диссертация (1174272), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Влияние уровня окклюзирующего поражения на объемишемического очага у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС)Менее 22 см3Более 22 см3рV1-V217 (70,8%)00,002V3-V47 (29,2%)1 (16,7%)0,536ОА04 (66,7%)0,0001ОА + V3-V401 (16,7%)0,042Определение локализации очага проводилась с помощью МРТ. МРТголовного мозга проводилось пациентам на 3-5 сутки от моментапоступления.Среди пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) МРТ головного мозга былапроведена – 25 пациентам (83,3%), 30 пациентам из группы 3 (ТЛТ ВСА) –73,2% и 29 пациентам группы 2 (ВБС без ТЛТ) – 76,3 %.У пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) наиболее часто выявлялись очаги вмозжечке (23,3% - 7 пациентов) и мосту (16,7% - 5 пациентов), как и припоражении среднего мозга у 5 пациентов (16,7%). Сочетанное поражениемозжечка и ствола было выявлено у 5-х пациентов (16,7%), у 3-х пациентов(10,0%) был выявлен очаг в затылочной доле и у такого же количествапациентов таламусе.
Поражение продолговатого мозга встречалось лишь у 2х пациентов (6,7%).У пациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ) наиболее часто выявлялись очаги вобласти мозжечка – у 18 пациентов (47,4%), в среднем мозге - у 6-ти (15,8%),в продолговатом мозге – у 5-ти (13,2%), у троих (7,9%) – в мосту и у двоих116(5,3%) в таламусе. У 4 пациентов (10,5%) были выявлены «свежие»ишемические очаги, как в мозжечке, так и в стволе (таблица 33).Таблица 33.
Локализация поражения у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 2 (ВБС без ТЛТ)Локализация очагаЧастотаПроцентГруппа 1 (ТЛТ ВБС)частотапроцентГруппа 2 (ВБС безЗначимость,рТЛТ)Мозжечок723,31847,40,041Мост516,737,90,265Средний мозг516,7615,80,922Мозжечок и ствол516,7410,50,458Затылочная доля310,0--0,046Таламус310,025,30,457Продолговатый26,7513,20,382мозгДля диагностики сосудистого статуса экстракраниальных отделовбрахиоцефальныхиинтракраниальныхтранскраниальноеультразвуковоеартерийдуплексноеиспользовалисьсканированиеимультиспиральная КТ-ангиография. Определялись этиология поражения(атеросклероз, тромбоз, эмболия, диссекция), локализация, а также степеньредукции просвета артерий ВБС и каротидной системы.При этом наиболеечасто у пациентов группы1 (ТЛТ ВБС)стеноокклюзирующие процессы выявлялись в V1-V2 сегменте ПА – у 17пациентов (56,7%), у 8-х (26,7%) – в области V3-V4, у 4-х пациентов былавыявлена окклюзия ОА (13,3%) и у одного (3,3%) сочетанное поражение ОАи V3-V4 отдела ПА.117У пациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ), так же как и в группе 1 (ТЛТВБС), наиболее часто выявлялись поражения в области V1-V2 сегмента ПА –у 21 пациентов (51,2%), в области V3-V4 – у 11 пациентов (28,9%), у 4-х(9,8%) окклюзия ОА и у 2-х пациентов было выявлено сочетанное поражениеОА и V3-V4 (5,3%).
Пациентов с изолированной окклюзией основнойартерии в группе 2 (ВБС без ТЛТ) не было (таблица 34).Таблица 34. Уровень стеноза у пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 2(ВБС без ТЛТ)ЛокализациячастотаПроцентчастотапроценточагаЗначимость,рГруппа 1 (ТЛТ ВБС)Группа 2 (ВБС безТЛТ)V1-V21756,72151,20,908V3-V4826,71128,90,835Дистальный413,349,80,72113,325,30,700отдел ОАОА + V3-V4У пациентов группы 3 (ТЛТ ВСА) значительно преобладали пациенты споражением М1-сегмента СМА – 36 пациентов (87,8%). У оставшихся 5пациентов (12,2%) было выявлено поражение М2-сегмента СМА.При анализе влияния уровня стеноокклюзирующего повреждения наформирование хорошего функционального восстановления на 21 сутки поМШР было установлено, что у пациентов с поражением основой артерии и еесочетанном поражении с V3-V4 уровнем позвоночной артерии не быловыявлено развитие хороших исходов, что может быть связано с высокимуровнем 21-дневной летальности данных пациентов.
В то время, как у118пациентов с поражением V1-V2 и V3-V4 уровней позвоночных артерии небыло выявлено достоверных различий по количеству наступления хорошихисходов и их отсутствия (таблица 35).Таблица 35. Частота развития хорошего функционального восстановленияпо МШР на 21 сутки в зависимости от уровня окклюзирующего поражения упациентов группы 1 (ТЛТ ВБС)Хороший исходНетрV1-V211 (68,8%)6 (42,9%)0,153V3-V45 (31,3%)3 (21,4%)0,544ОА04 (28,6%)0,022ОА + V3-V401 (7,1%)0,277Наибольший процент летальных исходов в группе 1 (ТЛТ ВБС)отмечался у пациентов при поражении основной артерии или при пораженииV3-V4 сегмента позвоночной артерии и основной (таблица 36).Таблица 36.
Сравнительная характеристика пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС)с разными уровнями стенотического пораженияКритерийV1-V2V3-V4ОАОА+ V3-V4Летальный исход2 (10%)1 (12,5%)1 (100%)1 (100%)Гемианопсия6 (30%)---Глазодвигательные10 (50%)6 (75%)1 (100%)1 (100%)Нистагм9 (45%)4 (50%)--Анизокория4 (20%)3 (37,5%)--расстройства119Продолжение таблицы 36.
Сравнительная характеристика пациентовгруппы 1 (ТЛТ ВБС) с разными уровнями стенотического пораженияКритерийV1-V2V3-V4ОАОА+ V3-V4Прозопарез17 (85%)7 (87,5%)1 (100%)-Парез конечностей16 (80%)4 (50%)1 (100%)1 (100%)Атаксия17 (85%)6 (75%)1 (100%)1 (100%)Чувствительные10 (50%)5 (62,5%)1 (100%)-Дизартрия16 (80%)7 (87,5%)1 (100%)1 (100%)Дисфагия6 (30%)4 (50%)1 (100%)1 (100%)Патологические9 (45%)6 (75%)--расстройствазнакиДанная особенность прослеживается и у пациентов группы 2 (ВБС безТЛТ), что показывает незначительный эффект от ТЛТ у пациентов сокклюзией основной артерии (таблица 37).Таблица 37. Сравнительная характеристика пациентов группы 2 (ВБС безТЛТ) с разными уровнями стенотического пораженияКритерийV1-V2V3-V4ОАОА+ V3-V4Летальный исход6 (24%)2 (18,2%)-2 (100%)гемианопсия7 (28%)2 (18,2%)--Глазодвигательные7 (28%)5 (45,5%)-1 (50%)Нистагм13 (52%)7 (63,6%)--Анизокория8 (32%)4 (36,4%)-1 (50%)Прозопарез12 (48%)8 (72,7%)-1 (50%)расстройства120Продолжение таблицы 37.
Сравнительная характеристика пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ) с разными уровнями стенотического пораженияКритерийV1-V2V3-V4ОАОА+ V3-V4Парез конечностей11 (44%)6 (54,5%)-1 (50%)Атаксия21 (84%)8 (72,7%)--Чувствительные8 (32%)3 (27,3%)--Дизартрия13 (52%)5 (45,5%)--Дисфагия4 (16%)2 (18,2%)-2 (100%)Патологические10 (40%)6 (54,5%)-1 (50%)расстройствазнакиОписание клинического случаяПациент У., 54 лет. Поступилв отделение нейрореанимациив«терапевтическом окне» - спустя 1 час 18 минут от дебюта инсульта. Припоступлении пациенту была проведена беcконтрасная КТ головного мозга иКТ-ангиография.
На КТ признаков кровоизлияния и очага ишемии выявленоне было. При КТ-ангиографии выявлялось значительное обеднение кровотокапо правой позвоночной и основной артериям. Из анамнеза известно, чтопациент чувствовал себя хорошо до момента, когда внезапно ослабелиправые конечности и появились речевые нарушения. При осмотре АД 190/90мм.рт.ст., ЧСС = 76 в минуту, неврологический дефицит соответствует 13баллам по NIHSS. Пациенту была назначена гипотензивная терапия в видетаблетированных препаратов и по достижении уровня 160/80 мм.рт.ст. быланачата тромболитическая терапия препаратом rt-PA в дозе 63 мл.
Препаратвводился согласно протоколу – 10% сразу болюсно, а оставшуюся часть втечение часа через инфузомат.Однако, в связи с развитием у пациентаухудшения состояния до 16 баллов по NIHSS, появлением судорожного121синдрома, введение препарата было остановлено на 43 мл. При проведенииконтрольной КТ головного мозга признаков кровоизлияния выявлено небыло. Спустя 25 минут у пациента отмечалось улучшение состояния до 8баллов по NIHSS в связи с чем данный эпизод был охарактеризован какпроявление «реперфузионного синдрома».
На 2-е сутки состояние пациента схорошим улучшением до 3 баллов по NIHSS. К моменту выписки 2 балла поNIHSS и 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина.122Описание клинического случаяПациент Б., 70 лет. Поступил в отделение нейрореанимации в«терапевтическом окне» - спустя 2 часа 20 минут от дебюта инсульта. Припоступлении пациенту была проведена беcконтрасная КТ головного мозга, накоторой признаков кровоизлияния и очага ишемии выявлено не было. Изанамнеза известно, что пациент чувствовал себя хорошо до момента, когдавнезапно появилось головокружение и неуверенность в левых конечностях.При осмотре АД 130/80 мм. рт.ст., ЧСС = 96 в минуту, неврологическийдефицит соответствует 5 баллам по NIHSS.
В сознании, ориентирован вместе и во времени, анозогнозия. ШКГ 15 баллов. Речь грубая дизартрия.Менингеальных знаков нет. ЧН: Поля зрения сохранны. Зрачки D=S,фотореакции сохранены. Расходящееся косоглазие за счет OD, пареза взоранет. Лицо симметрично. Нистагма нет.Грубая дисфагия. Парезов нет.Сухожильные рефлексы повышены S>D. Патологических стопных знаков.Координаторные пробы выполняет с грубой атаксией в левых конечностях.Чувствительность сохранна. NIHSS 5 баллов. Пациенту была начататромболитическая терапия препаратом rt-PA в дозе 90 мл. Препарат вводилсясогласно протоколу – 10% сразу болюсно, а оставшуюся часть в течение часачерез инфузомат. Спустя час состояние без динамики – NIHSS 5 баллов.123Через еще два часа отмечено резкое ухудшение состояния. Кома 1 ст.
ЧН:Зрачки D=S, фотореакции значительно снижены с 2-х сторон. Парез взоравправо. Правосторонний прозопарез. Нистагма нет. Дисфагия по уровнюсознания. Тетрапарез со снижением мышечной силы до плегии слева и до 1балла справа. Сухожильные значительно снижены, повышеныD>S.Симптом Бабинского с 2-х сторон. Координаторные пробы не выполняет.Чувствительность сохранна. NIHSS 32 балла.Пациенту выполненаповторная КТ головного мозга и КТ-ангиография. По данным КТ выявляютсяишемические очаги в стволе и обоих полушариях мозжечка.На КТ-ангиографии окклюзия основной артерии.Не смотря на проводимую терапию и оказанные реанимационныемероприятия пациент скончался на 3 сутки от дебюта инсульта.124Для определения особенностей влияния ТЛТ у пациентов с ИИ в ВБС иИИ в каротидной системе был произведен анализ группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 3 (ТЛТ ВСА).В нашем исследовании было показано, что у пациентов с ИИ в ВБС ипроведенной ТЛТ, по сравнению с пациентами с ИИ в каротидной системе ипроведенной ТЛТ на 90 сутки от начала заболевания, достоверно чащеотмечалось развитие хорошего исхода по МШР, что подтверждаетдостоверное преобладание пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) с хорошимифункциональными исходами спустя 3 месяца от начала заболевания посравнению с пациентами с поражением каротидной системы (группа 3) иотсутствие данных различий между двумя группами пациентов по степенифункционального восстановления на 21 сутки заболевания.Полученныерезультатыангиоархитектоникимогутбытьсвязанывертебрально-базилярнойссистемы,особенностямидлякоторойхарактерно наличие более развитой системы анастомозов и коллатеральногокровообращения, что способствует лучшей компенсации неврологического125дефицита по сравнению с каротидной системой.
Данные особенности былиполучены впервые.В ходе нашего исследования была выявлена ассоциация междуфункциональным восстановлением у пациентов и количеством баллов пошкале pc-ASPECTS при поступлении.Было установлено, что у пациентов с количеством баллов по pc-ASPECTSболее 7 достоверно чаще развивается хороший исход по МШР на 21 и 90сутки, а также по индексу Бартел на 21 сутки.Полученные результатысогласуются с данными диссертационной работы К.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
