Диссертация (1174272), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Однако и в первом и во второмслучае результаты не имели требуемого уровня достоверности (таблицы 12,13).Таблица 12. Сравнительная характеристика пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС)с разными типами ишемического инсультаКритерийАтеротромбот.Кардиоэмбол.Лакунарн.Неуточн.Летальный исход1 (33,3%)2 (16,7%)-2 (14,3%)Гемианопсия1 (33,3%)2 (16,7%)-3 (21,4%)Глазодвигательные2 (66,7%)9 (75,0%)1 (100%)6 (42,9%)Нистагм-6 (50%)1 (100%)6 (42,9%)Анизокория2 (66,7%)4 (33,3%)1 (100%)14 (100%)Прозопарез2 (66,7%)10 (83,3%)-12 (85,7%)Парез конечностей3 (100%)8 (66,7%)-8 (57,1%)Атаксия2 (66,7%)10 (83,3%)-12 (85,7%)Чувствительные1 (33,3%)7 (58,3%)-8 (57,1%)Дизартрия2 (66,7%)9 (75,0%)-13 (92,9%)Дисфагия1 (33,3%)6 (50%)-2 (14,3%)Патологические2 (66,7%)6 (50%)-6 (42,9%)расстройстварасстройствазнаки91Таблица 13.
Сравнительная характеристика пациентов группы 2 (ВБС безТЛТ) с разными типами ишемического инсультаКритерийАтеротромбот.Кардиоэмбол.Лакунарн.Неуточн.Летальный исход1 (16,7%)6 (37,5%)-2 (14,3%)Гемианопсия2 (33,3%)2 (12,5%)-5 (35,7%)Глазодвигательные2 (33,3%)6 (37,5%)-5 (35,7%)Нистагм3 (50%)8 (50%)-8 (57,1%)Анизокория2 (33,3%)5 (31,3%)-6 (42,9%)Прозопарез5 (83,3%)9 (56,3%)-7 (50%)Парез конечностей5 (83,3%)4 (25%)-9 (64,3%)Атаксия5 (83,3%)13 (81,3%)-10 (71,4%)Чувствительные3 (50%)4 (25%)-4 (28,6%)Дизартрия2 (33,3%)6 (37,5%)-9 (64,3%)Дисфагия-3 (18,8%)-5 (35,7%)Патологические3 (50%)4 (25%)-10 (71,4%)расстройстварасстройствазнаки3.2. Сравнительная характеристика пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 3 (ТЛТ ВСА)В группу 3 (ТЛТ ВСА) был включен 41 пациент с ишемическиминсультом в каротидной системе, которым проводилась реперфузионнаятерапия. Данная группа пациентов была сформирована проспективно впериод с 2013 по 2016 гг.
В данную группу были включены пациенты ввозрасте от 44 до 76 лет (Ме = 63,1), из них 25 мужчин (61,0%) и 16 женщин(39,0%). Суммарный балл по NIHSS при поступлении в стационар составилот 5 до 23 баллов (Ме = 11,6). Инсульт легкой степени тяжести (NIHSS<7)92наблюдался у 2 (4,9%) пациентов, у 25 (61,0%) больных – средней степенитяжести (NIHSS ≥7 – <14) и у 14 (34,1%) инсульт тяжелой степени(NIHSS≥14).Согласно критериям TOAST, в 11 случаях (26,8%) былдиагностирован атеротромботический патогенетический вариант; в 10-ти(24,4%) – кардиоэмболический; у 15 больных (36,6%) – неуточненнойэтиологии; у 4-х пациентов (9,8%) инсульт был вызван другими болеередкими причинами и у 1-го пациента (2,4%) был выявлен лакунарныйпатогенетический вариант развития.
Процент 21-дневной летальности вданной группе составил 19,5%.Пациенты группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 3 (ТЛТ ВСА) былисопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния по NIHSS припоступлении и сопутствующим заболеваниям (таблица 14).Таблица 14. Основные характеристики группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 3 (ТЛТВСА)Группа1 Группа3 р(ТЛТ ВБС)(ТЛТ ВСА)1. Пол(n=30)(n=41)Мужчины22 (73,3%)25 (61,0%)Женщины8 (26,7%)16 (39,0%)Ме=64,0Me = 63,1(43,0; 79,0)*(44,8; 75,6)*2.
Возраст3. Артериальнаяанамнезегипертензияв 27 (90,0%)0,2180,46239 (95,1%)0,1964. Инфаркт миокарда в анамнезе8 (26,7%)11 (26,8%)0,6725. Инсульт в анамнезе3 (10,0%)6 (14,6%)0,3843 (10,0%)3 (7,3%)0,206диабет 2 типа в субкомпенсацианамнезея7 (23,3%)2 (4,9%)0,064декомпенсация4 (13,3%)4 (9,8%)0,3016. Сахарныйкомпенсация93Продолжение таблицы 14. Основные характеристики группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 3 (ТЛТ ВСА)Группа1 Группа3 р(ТЛТ ВБС)(ТЛТ ВСА)7.Фибрилляцияпредсердийанамнезев(n=30)(n=41)Постоянная4 (13,3%)4 (9,8%)0,301пароксизмальная9 (30,0%)9 (22,0%)0,19914 (46,7%)11 (26,8%)0,084кардиоэмболический6 (20,0%)10 (24,4%)0,104лакунарный1 (3,3%)1 (2,4%)0,688Другой-4 (9,8%)0,1249 (30,0%)15 (36,6%)0,216Ме=11,4Ме = 11,60,6088.Патогенетический атеротромботическийвариантизвестнойэтиологииНеуточненнойэтиологии9.
NIHSS при поступленииMin-5,10. летальностьMax- Min-5,222316,7%19,5%Max-0,526*-процентилиВремя от начала заболевания до поступления в отделение нейрореанимациив группе 3 (ТЛТ ВСА) составило от 20 до 259 минут (Ме = 127); от началазаболевания до проведения ТЛТ – от 50 до 261 минут (Ме = 157) посравнению с группой 1 (ТЛТ ВБС), где время от начала заболевания допоступления в отделение нейрореанимации составило от 40 до 555 минут94(Ме = 160) и от начала заболевания до проведения ТЛТ – от 90 до 630 минут(Ме = 194). Не смотря на выше представленные различия, достовернойзначимости по данным временным промежуткам получено не было (р=0,320и р=0,246, соответственно).Всем пациентам группы 3 (ТЛТ ВСА) реперфузионная терапия былапроведена в пределах 4,5 часового терапевтического окна.Время «от двери до иглы» составляло от 12 до 185 минут (Ме = 51,1) и неимело достоверных различий с группой 1 (ТЛТ ВБС), где время «от двери доиглы» составляло от 25 до 120 минут (Ме = 52,3) (р=0,435).Значение систолического артериального давления у пациентов группы 3(ТЛТ ВСА) при поступлении в стационар составило от 100 мм.рт.ст.
до 200мм.рт.ст. (Ме = 150,6); значение диастолического артериального давления –от 70 до 120 мм.рт.ст. (Ме = 87,2) и не имело достоверных различий сгруппой 1 (ТЛТ ВБС), где значение систолического артериального давленияпри поступлении в стационар составило от 70 мм.рт.ст. до 200 мм.рт.ст. (Ме= 156,8) и значение диастолического артериального давления – от 40 до 120мм.рт.ст.
(Ме = 87,9) (р=0,238).В группе 3 (ТЛТ ВСА) в большинстве наблюдений (19 пациентов, 46,3%)уровень систолического АД находился в пределах от 140 до 159 мм.рт.ст; у11 больных (26,8%) – в пределах от 160 до 179 мм.рт.ст.; у 4-х пациентов(9,8%) в пределах 120-139 мм.рт.ст.; у 4 пациентов (9,8%) САД было выше180 мм.рт.ст. и у 3 пациентов (7,3%) – ниже 120 мм.рт.ст. Уровень ДАДнаиболее часто (21 пациент, 51,2%) находился в пределах от 81 до 100мм.рт.ст. и в пределах от 60 до 80 мм.рт.ст. - у 20 пациентов (48,8%).
В связис повышением цифр систолического артериального давления свыше 190мм.рт.ст. в нескольких случаях перед проведением тромболитическойтерапиипотребовалосьприменениепонижающих артериальное давление.таблетированныхпрепаратов,95При поступлении суммарный балл по шкале инсульта NIH в группе 1(ТЛТ ВБС) и группе 3 (ТЛТ ВСА) достоверно не отличался. В группе 1 (ТЛТВБС) медиана балла по шкале NIHS составила 11,4 (5,0; 22,0) баллов; вгруппе 3 (ТЛТ ВСА) – 11,6 (5,0; 23,0) баллов (p=0,229).Для оценки динамики неврологического статуса в группе 1 (ТЛТ ВБС)и группе 3 (ТЛТ ВСА) был вычислен декремент суммарного балла по NIHSS(ΔNIHSS) на 2 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS 2сут), 3 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS3сут), 5 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS 5сут), 7 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS 7сут),14 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS 14сут) и 21 сутки (NIHSS 1сут-NIHSS 21сут).Достоверная разница между ΔNIHSS группой 1 (ТЛТ ВБС) и группой 3(ТЛТ ВСА) во всех контрольных точках не отмечалась.
В группе 1 (ТЛТВБС) так же как и в группе 3 (ТЛТ ВСА) наблюдалось хорошее повышениеMe ΔNIHSS от 2 к 21 суткам (рисунок 3).Рисунок 3. Динамика балла ΔNIHSS в группе 1 (ТЛТ ВБС) и группе 3 (ТЛТВСА)96В группе с проведенной реперфузионной терапией у пациентов свертебрально-базилярным инсультом отмечался более низкий показатель 21дневной летальности – 16,7%, по сравнению с 19,5% в группе 3 (ТЛТ ВСА)без статистически значимых различий (p=0,526). В группе 3 (ТЛТ ВСА) увсех 8 пациентов с летальным исходом основными причинами смерти былисимптомная геморрагическая трансформация, развитие прогредиентноготечения ишемического инсульта или острая декомпенсация соматическойпатологии, наиболее часто развитие внутрибольничной пневмонии и/илиострого инфаркта миокарда (таблица 15).Таблица 15.
Причины смерти пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 3(ТЛТ ВСА)ПричиныГруппа 1 (ТЛТ ВБС) Группа3(ТЛТ РВСА)Симптомная ГТ1 (3,3%)1 (2,4%)0,688ТЭЛА-1 (2,4%)0,467Реокклюзия1 (3,3%)1 (2,4%)0,688Инфаркт миокарда1 (3,3%)-0,578Пневмония1 (3,3%)1 (2,4%)0,688Отек мозга1 (3,3%)3 (7,3%)0,046Разрыв аорты-1 (2,4%)0,467Не смотря на то, что у обеих групп выявляется равный процентсимптомной геморрагической трансформации, которая привела к летальномуисходу, стоить отметить, что в группе 1 (ТЛТ ВБС) отсутствовали пациентыс асимптомной ГТ, в отличие от группы 3 (ТЛТ ВСА), где количество97пациентов с асимптомной ГТ преобладало над количеством пациентов, укоторых было отмечено развитие СГТ.Пневмония как причина летального исхода так же выявляласьодинаково часто в обеих группах, без достоверных различий (р=0,688).У 22 (53,7%) пациентов группы 3 (ТЛТ ВСА) после проведениятромболитической терапии отмечалось значительное уменьшение степениневрологического дефицита, характеризующиесяуменьшениемсуммыбаллов по NIHSS на 4 и более баллов к 24 часам от начала системноготромболизиса.
У 6 (14,6%) пациентов отмечалось менее выраженноевосстановление в неврологическом статусе с уменьшением суммарного баллапо NIHSS менее чем на 4 к 24 часам от начала реперфузионной терапии. У 5(12,2%) пациентов на фоне проведения тромболитической терапии состояниеоставалось без существенной динамики. Отрицательная динамика вневрологическом статусе к концу первых суток после ТЛТ наблюдалась у 8пациентов (19,5%) (таблица 16).Таблица 16. Динамика неврологического статуса на фонетромболитической терапии к концу первых суток у пациентов группы 1(ТЛТ ВБС) и группы 3 (ТЛТ ВСА)ГруппаЗначительное1(ТЛТ Группа3(ТЛТ рВБС)ВСА)17 (56,7%)22 (53,7%)0,8035 (16,7%)6 (14,6%)0,7711 (3,3%)5 (12,2%)0,1888 (19,5%)0,699улучшениеУмеренноеулучшениеБез динамикиУхудшениеТЛТпосле 7 (23,3%)98У одного пациента из 8 ухудшение состояния было связано с развитиемгеморрагическихосложнений,аименносразвитиемсимптомнойгеморрагической трансформации по типу паренхиматозной гематомы впораженном ишемическим инсультом полушарии головного мозга.
У 7пациентов симптоматика прогредиентно нарастала в течение первых суток,несмотря на проведение ТЛТ; у одного больного при проведении системноготромболизиса отмечалось уменьшение неврологического дефицита, однако кконцу первого часа после ТЛТ неврологические нарушения вернулись кпрежнемууровнюипродолжалипрогрессироватьвтечениевсехпоследующих суток, что было связано с реокклюзией средней мозговойартерии. При сравнении данных с данными группы 1 (ТЛТ ВБС)достоверных различий получено не было (p>0,05). Таким образом, можносделать вывод, что механизм ТЛТ не имеет существенных отличий упациентов с ишемическим инсультом в каротидной и вертебральнобазилярной системе.При оценке функционионального восстановления было выявлено, что к 21дню заболевания хорошие функциональные исходы по индексу Бартел вгруппе3(ТЛТВСА)наблюдалисьу19(46,3%)пациентов;удовлетворительные – у 7 (17,1%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
