Диссертация (1174272), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Проведение лабораторных методов исследования (общий анализ крови,коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген) – в экстренном, а остальныеанализы – в плановом порядке).5. Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальныхартерий и транскраниальное дуплексное сканирование.Послеполученияинструментальныхрезультатовметодовисследованиялабораторныхприступалианализовкипроведениютромболитической терапии.В качестве фибринолитика был использован рекомбинантный тканевойактиватор плазминогена - rt-PA.Проведение ТЛТ препаратом rt-PA осуществлялось по стандартнойсхеме в дозировке 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10% дозывводилось в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты,оставшаяся часть (90%) – внутривенно в течение часа через шприцевойдозатор.Каждые 15 минут во время проведения ТЛТ и каждые 60 минут втечение последующих 23 часов после тромболизиса контролироваласьдинамика неврологического статуса с использованием шкалы инсульта NIH.Контроль артериального давления осуществлялся в течение 2х часов от началаТЛТ – каждые 15 минут; следующие 6 часов – каждые 30 минут; впоследующие 16 часов – каждые 60 минут.
На протяжении всего времени от74начала ТЛТ до конца первых суток проводилось мониторирование частотысердечных сокращений, частоты дыхательных движений, температуры тела,сатурации.Через 24 часа от начала ТЛТ (либо раньше, если это было необходимо) сцелью исключения геморрагической трансформации выполнялась КТголовного мозга в динамике. А так же в течение суток от начала ТЛТ повозможности избегалась установка пациентам катетеров и зондов, недопускались пункции некомпремируемых сосудов и внутримышечныеинъекции.
Только после выполнения КТ головного мозга в динамике иисключенияразвитиягеморрагическойтрансформацииразрешалосьназначение антиагрегантной или антикоагулянтной терапии, если это былонеобходимо (таблица 2. Дизайн исследования).Статистическая обработка данныхКатегориальные переменные сравнивали с помощью теста хи-квадрат изнаковогокритерияУилкоксона,адлянепрерывныхпеременныхиспользовали t-тест или критерий суммы рангов Уилкоксона (Манна–Уитни)в зависимости от нормальности распределения.
Ассоциацию междунепрерывнымипеременнымиоценивалиспомощьюкоэффициентакорреляции Спирмена. С целью выявления предикторов использовался методбинарной логистической регрессии с определением достоверной значимости(р), отношения шансов (ОШ) и доверительных интервалов (95% ДИ). Спомощьюпостроенияпредикторов.НаличиеROC-кривыхилиопределялиотсутствиепороговыепредикторазначенияассоциированосразвитием исследуемого фактора так же определялось по результатам ROCанализа. Все вычисления проводили с использованием программного75обеспечения SPSS 20.0.
Значение вероятности <0,05 (двусторонняя проверказначимости) демонстрировало статистическую значимость.Методика обследования паицентов представлена в дизайне исследования(таблица 2).Таблица 2. Дизайн исследованияОценка соматического статуса, АД, ЧССПоступление, 2, 3, 5, 7, 14, 21 суткиTOASTПоступлениеNIHSSПоступление, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 минут;6, 12 часов; 2, 3, 5, 7, 14, 21 суткиОбщий анализ крови; Б/Х анализ крови; Поступление, 2, 3, 5, 7 суткикоагулограммаБесконтрастная КТПоступление, 2 суткиКТАПоступление, 2 суткиМРТ5 суткиДС БЦАПоступление, 2 и 5 суткиИндекс Бартел7,14, 21 суткиМод.
шкала Рэнкин7,14, 21, 90 суткиЛетальностьПоступление, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 минут;6, 12 часов; 2, 3, 5, 7, 14, 21, 90 сутки76Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГООБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ3.1. Сравнительная характеристика пациентов группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 2 (ВБС без ТЛТ)В группу 2 (ВБС без ТЛТ) было включено 38 пациентов с ишемическиминсультом в вертебрально-базилярной системе, поступивших в стационар впределах 3-х суток от начала заболевания, которым не был проведенсистемный тромболизис. Основной причиной, из-за которой даннымпациентам не проводилась ТЛТ, явилось поступление более 6 часов от началазаболевания (13 пациентов, 34,2%).
Несколько реже ТЛТ не проводилась изза наличия у пациентов ранее перенесенного ишемического инсульта ванамнезе, менее чем 3 месяца назад (7 пациентов, 18,4%), прием оральныхантикоагулянтов в предшествующие 48 часов (3 пациента, 7,9%) и наличие упациентов документально подтвержденной язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки (3 пациента, 7,9%). Остальным 12 пациентамТЛТ не проводилась в связи с наличием нескольких противопоказаний для еепроведения (таблица 3).Таблица 3. Причины, по которым не проводилась ТЛТ у пациентовгруппы 2 (ВБС без ТЛТ)Противопоказание для ТЛТГруппа 2 (ВБС без ТЛТ)(n=38)Более 6 часов от дебюта ишемического инсульта13 (34,2%)Ранее перенесенный ишемический инсульт, менее 3 7 (18,4%)месяцев назад77Продолжение таблицы 3.
Причины, по которым не проводилась ТЛТ упациентов группы 2 (ВБС без ТЛТ)Противопоказание для ТЛТГруппа 2 (ВБС без ТЛТ)(n=38)Прием оральных антикоагулянтов в предшествующие 48 3 (7,9%)часовЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки3 (7,9%)Две и более причин12 (31,6%)Группа 2 (ВБС без ТЛТ) была сформирована проспективно в период с2013 по 2016 гг. В данную группу включались пациенты в возрасте от 51 до90 лет (Ме = 70,1), из них 18 мужчин (47,4%) и 20 женщин (52,6%).Суммарный балл по шкале инсульта NIH при поступлении в стационарсоставил от 4 до 23 баллов (Ме = 10,2).
Инсульт легкой степени тяжести(NIH<7) наблюдался у 17 (44,7%) пациентов, у 10 (26,3%) больных – среднейстепени тяжести (NIH ≥7 – <14) и у 11 (28,9%) инсульт тяжелой степени(NIH≥14).Согласно критериям TOAST, в 6 случаях (15,8%) былдиагностирован атеротромботический патогенетический вариант; в 16-ти(42,1%) – кардиоэмболический; у 14 больных (36,8%) – неуточненнойэтиологии; у 1-го пациента (1,6%) инсульт был вызван диссекциейпозвоночной артерии и у 1-го пациента (1,6%) был выявлен лакунарныйпатогенетический вариант развития. Процент 21 -дневной летальности вданной группе составил 21,1%.Группу 1 (ТЛТ ВБС) составили 30 пациентов с ишемическим инсультом ввертебрально-базилярной системе, которым была проведена реперфузионнаятерапия, в возрасте от 43 до 79 лет (Ме = 64,0), из них 22 (73,3%) мужчин и 878(26,7%) женщин.Суммарный балл по шкале NIHSS при поступлении встационар составил от 5 до 22 баллов (Ме = 11,4).
Инсульт легкой степенитяжести был выявлен у 1-го пациента (3,3%); средней степени тяжести – у22-х (73,3%) и тяжелой степени – у 7 (23,3%) пациентов. Согласно критериямTOAST, атеротромботический вариант ишемического инсульта был выявлену 14 (46,7%) пациентов, кардиоэмболический - у 6 (20,0%), лакунарный - у 1(3,3%) и у 9-ти (30,0%) – неуточненной этиологии. Пациентов, причинойразвития инсульта у которых было наличие другой известной этиологии, вданной группе не было. Процент 21-дневной летальности в группе 1 (ТЛТВБС) составил 16,7%, что несколько ниже, чем у аналогичных пациентов поданным литературы.
Пациенты группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 2 (ВБС безТЛТ) были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния по NIHSS припоступлении и сопутствующим заболеваниям (таблица 4).Таблица 4. Основные характеристики группы 1 (ТЛТ ВБС) и группы 2(ВБС без ТЛТ)Группа 1 (ТЛТ Группа 2 (ВБС р1. ПолВБС)без ТЛТ)(n=30)(n=38)Мужчины22 (73,3%)18 (47,4%)женщины8 (26,7%)20 (52,6%)0,05479Продолжение таблицы 4.
Основные характеристики группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 2 (ВБС без ТЛТ)Группа 1 (ТЛТ Группа 2 (ВБС р2. Возраст3.АртериальнаягипертензияВБС)без ТЛТ)(n=30)(n=38)Ме=64,0Me = 70,1(43,0; 79,0)*(56,8; 82,0)*в 27 (90,0%)0,16936 (94,7%)0,108анамнезе4. Инфаркт миокарда в анамнезе8 (26,7%)9 (23,7%)0,4555. Инсульт в анамнезе3 (10,0%)11 (28,9%)0,0676. Сахарный3 (10,0%)-0,0737 (23,3%)5 (13,2%)0,0884 (13,3%)1 (2,6%)0,0594 (13,3%)3 (7,9%)0,174пароксизмальная9 (30,0%)11 (28,9%)0,2968.атеротромботичес14 (46,7%)6 (15,8%)0,104Патогенетическикий6 (20,0%)16 (42,1%)0,1271 (3,3%)1 (2,6%)0,3951 (2,6%)0,207компенсациядиабет 2 типа в субкомпенсацияанамнезедекомпенсация7. Фибрилляция постояннаяпредсердийванамнезей варианткардиоэмболическийлакунарныйДругой известной этиологии80Продолжение таблицы 4.
Основные характеристики группы 1 (ТЛТ ВБС) игруппы 2 (ВБС без ТЛТ)Группа 1 (ТЛТ Группа 2 (ВБС рНеуточненнойВБС)без ТЛТ)(n=30)(n=38)9 (30,0%)14 (36,8%)0,291Ме=11,4Ме = 10,20,261Min-5, Max-22Min-4, Max-2316,7%21,1%этиологии9. NIHSS при поступлении10. летальность0,564*-процентилиВремяотначалазаболеваниядопоступлениявотделениенейрореанимации в группе 1 (ТЛТ ВБС) составило от 40 до 555 минут (Ме =160); от начала заболевания до проведения ТЛТ – от 90 до 630 минут (Ме =194).Большему числу пациентов (27 больных - 90,0%) тромболитическаятерапия была проведена в пределах 4,5 часового терапевтического окна, а 3пациентам (10,0%) – во временной промежуток, превышающий 4,5 часа отначала заболевания (таблица 5).81Таблица 5.
Время от начала заболевания до проведения ТЛТВременнойГруппа 1 (ТЛТ ВБС)Группа 3 (ТЛТ ВСА)ЧастотаПроцентЧастотаПроцентДо 3 часов1756,72868,33-4,5 часа1033,31331,7%4,6-12 часов310,0--промежутокВремя «от двери до иглы» составляло от 25 до 120 минут (Ме = 52,3).Столь большой разброс времени от госпитализации до проведениятромболитической терапии связан с тем, что у нескольких пациентов припоступлении был выявлен неврологический дефицит менее 5 баллов поNIHSS и/или уровень систолического артериального давления более 190/, всвязи с чем, от проведения тромболитической терапии на тот момент былорешено отказаться. При этом в последующее время у данных пациентовотмечалось нарастание неврологической симптоматики и/или стабилизациясистолического артериального давления, что изменило тактику лечения всторону тромболитической терапии.Значение систолического артериального давления у пациентов группы1 (ТЛТ ВБС) при поступлении в стационар составило от 70 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
