Диссертация (1174272), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При этом сравнивая данные результаты совзрослыми пациентами, у детей намного чаще отмечаются хорошие исходы.Некоторые дети с окклюзией ОА могут быть пролечены консервативно.Особенности проведения МТЭ при болезни крупных сосудов у детейотражены в работе Tatum J и соавт [111]. В данной работе использовались дваустройства для проведения МТЭ, одобренные FDA в четырех последующихслучаях. В работу ретроспективно были включены пациенты с ИИ в период с2002 года.
В работу включались все пациенты с диагностированнойокклюзиейкрупногореперфузионнаясосуда,терапиянестаршеустройствами18,MERCI,которымпроводиласьразрешеннымиFDA.49Клинические и рентгенологические результаты были взяты из историйболезни. Все пациенты были оценены по шкалам PedNIHSS при поступлениии к моменту выписки и по Ped-mRS примерно через 90 дней от поступления.Четырем пациентам в возрасте 4-17 лет с баллом по PedNIHSS припоступлении от 2 до 17 была проведена МТЭ для реперфузии ОА (n=3), М1сегмента правой СМА (n=1) и терминальной части правой ВСА. УровеньTICI 3 был достигнут при реканализации 4 сосудов и TICI 2А – одном.
Водномизслучаевбыловыявленоасимптомноевнутримозговоекровоизлияние. Внутриартериально rt-PA вводился в два сосуда. К моментувыписки состояние пациентов составило 0-16 баллов по PedNIHSS и 0-3балла на 90-е сутки по Ped-mRS, из которых 75% имели балл =<2. Из этогоследует, что МТЭ с использованием устройств Merci и Penumbra может бытьпростым терапевтическим способом для лечения острого ишемическогоинсульта в педиатрической практике.Кроме эндоваскулярных методик при остром тромбозе базилярной артериивозможно так же эффективное внутривенное введение rt-PA у детей.
RegoSousa и соавт. [95] связывают базилярный инсульт с высоким уровнемлетальности, который является одной из 10 основных причин детскойсмертности. Поэтому это заболевание требует детального изучения иразработки более эффективных подходов к лечению, однако мало, чтоизвестно о безопасности и эффекивности ТЛТ при ИИ у детей.
Авторыприводят случай лечения 13-летней девочки с острым базилярнымтромбозом, успешно пролеченной с помощью внутривенного введения rt-PA.В работе Fink J и соавт. [48] приводится успешный пример использованияbridging-терапии,включающейпоследовательноговведенияrt-PAспоследующей МТЭ. 11-летнему мальчику с подтвержденной окклюзией БАклинически и рентгенологически был введен rt-PA с последующейгоспитализацией в сосудистый центр. Для последующей МТЭ былиспользованстентSolitaireFR.Удалениетромбаипоследующаяреканализация были достигнуты спустя 4 часа от дебюта инсульта и пациент50имел полное клиническое выздоровление. Если диагноз базилярногоинсульта может быть поставлен в пределах терапевтического окна длявнутривенного тромболизиса, то данная методика может быть эффективной ибезопасной.В работе Gerber JC и соавт.
был показан сравнительный анализэффективности и безопасности реперфузионной терапии с использованиемаспирационной тромбоэкстракции и с помощью стент-ретривера у пациентовс острой окклюзией основной артерии. В исследование было включено 33пациента, 13-ти из котоых была проведена МТЭ с использованием стентретривера и 20-ти - путем аспирационной тромбоэкстракции. При этом 10пациентов (30%) имели благоприятный исход по модифицированной шкалеРэнкина к моменту выписки. Смертность составила 24% (у 8 пациентов) безотличий в двух группах.
В результате не было выявлено достоверныхотличий между пациентами 2-х групп из чего можно сделать вывод, чтоаспирационнаятромбоэкстракциянеуступаетпоэффективностиибезопасности стандартной МТЭ с использованием стент-ретривера [51].Другая работа, так же посвященная аспирационной тромбоэкстракцииProthmann S. и соавт. показала эффективность и безопасность данного методаМТЭ. Среди преимуществ данного метода описывалась относительнаябыстрота его применения и достаточно высокая эффективность у пациентов сокклюзией основной артерии, внутренней сонной, передней, средней изадней мозговой артерий.
Однако, в некоторых случаях, не была достигнутаэффективная реканализация окклюзированного сосуда, что потребовалодальнейшего проведения МТЭ с использованием стент-ретривера, после чегобыла достигнута успешная реканализация. В связи с этим, можнопредроложить, что аспирационная тромбоэкстракция является быстрым,безопаснымидостаточноэффективнымметодомМТЭнесколькоуступающим по эффективности использованию стент-ретриверов [91].Крупным проспективным исследованием, в котором проводилось сравнениеразличных схем реперфузионной терапии при поражении ОА, было51исследование BASICS (The Basilar Artery International Cooperation Study)[102].
В исследовании сравнивалось три варианта терапии: антиагрегантная иантикоагулянтная,вмешательства,внутривенныйтромболизисвключающиеиэндоваскулярныевнутриартериальныйтромболизис,механическую тромбоэкстракцию, стентирование и их комбинированноеприменение. Из 592 пациентов, включенных в исследование, в 68% (402)наблюдался плохой исход (4-5 баллов по mRS или смерть). Было выявлено,что у пациентов с симптоматикой легкой и средней тяжести, в случае терапииантиагрегантами и антикоагулянтами, риск плохого исхода, приблизительнотакойже,какупациентовсвнутривеннымтромболизисомиэндоваскулярными вмешательствами.
В то время как у пациентов с тяжелыминсультом риск плохого исхода был ниже при применении внутривенноготромболизисаиэндоваскулярныхвмешательствахпосравнениюсантиагрегантами и антикоагулянтами. При этом достоверных отличий висходах между разными вариантами реперфузионной терапии показано небыло.Приведенныевышеработызарубежныхавторовпоказываютэффективность и безопасность применения реперфузионной терапии у детей.Из этого следует, что имеет место возможность расширения возрастногодиапазона у пациентов, которым следует проводить реперфузионнуютерапию. Использование bridging-терапии также может быть показанопациентам с ишемическим инсультом, в том числе и вертебральнобазилярной системы, у которых не удалось достичь необходимоготерапевтическогоэффектапритромболитическойтерапии.Поиспользованииданнымавторовтолькосистемнойчастотасерьезныхнежелательных явлений при использовании этой методики не превышаладопустимые.Кроме того существуют определенные противопоказания для проведенияТЛТ, что уменьшает процент ее проведения у пациентов с ИИ.
Одним изданных противопоказаний является оперативное вмешательство у пациента52менее, чем 3 месяца назад, что заинтересовало Voelkel N и соавт. в работекоторых был приведен пример проведения ТЛТ у пациентов после недавноперенесенного оперативного вмешательства, что является противопоказаниемдля ее проведения [117]. При этом при сравнении с пациентами, которым непроводилось хирургическое вмешательство, не было выявлено достоверныхразличий по эффективности и безопасности.В работе Ahmed N и соавт.
ТЛТ была проведена пациентам старше 80 летво временных промежутках от 3-4,5 часов и более 4,5 часов от дебюта ИИ[31]. В результате работы было показано, что возможно проведение ТЛТ упациентов старше 80 лет и позже 4,5 часов только при условии отсутствиядругих противопоказаний.В работе Г. Ана и соавт. была произведена оценка состояния перфузиивещества головного мозга у пациентов с ИИ. Целью данной работы былоизучении изменений перфузии вещества головного мозга в период с 3-го до 6го часа - и с 6-го до 24-го часа от дебюта инсульта, а также их влияния наформирование очага ишемического повреждения.
Для оценки состоянияперфузиивеществаголовногомозгапациентамсИИвыполнялиперфузионную магнитно-резонансную томографию через 3, 6 и 24 ч отдебюта инсульта и МРТ в режиме с подавлением сигнала свободной водычерез 1 месяц после развития инсульта. В результате было установлено, чтовещество головного мозга в состоянии легкой и умеренной ишемии можноспасти при проведении реперфузионной терапии даже спустя 6 часов отдебюта инсульта [1] .В работе Zapata-Wainberg G. и соавт. МТЭ проводилась пациентам с ИИ,которые получали антикоагулянтную терапию. В исследование быловключено 502 пациента с ИИ, 389 из которых (77,5%) не получалиантикоагулянты, 104 пациента (20,7%) принимали антагонисты витамина К, а9 (1,8%) принимали прямые пероральные антикоагулянты.
Системная ТЛТпроводилась 59,8% пациентам, которые не получали антикоагулянтнуютерапию и 15,0% пациентам, которым проводилась. При этом не было53выявлено различий в частоте развития внутричерепных геморрагическихосложнений и реканализации у пациентов, получающих и неполучающихантикоагулянты.Через 3 месяца наблюдения балл по МШР ≤2 был выявлен у 56,3%пациентов, которые не получали антикоагулянты и у 55,7% - которыеполучали (р>0,05). Летальность в обеих группах так же не имеладостоверных различий (13,1% и 12,4% соответственно, р>0,05).
Такимобразом, основываясь на полученных результатах, авторы утверждают, чтовозможно проведение МТЭ у пациентов с острым ишемическим инсультом,которые получали антикоагулянтную терапию. У данных пациентов имеетсяаналогичный показатель эффективности и безопасности данной методики[123].В работе Pandhi A и соавт.
МТЭ проводилась пациентам с ИИ, которыеполучали антитромбоцитарную терапию. В исследование было включено 217пациентов с ИИ (средний возраст 62 ± 14 лет, 50% мужчин, среднийпоказательпоNIHSSантитромбоцитарную–16баллов).терапию.У71пациент(33%)пациентов,получалполучающихантитромбоцитарную терапию отмечались более высокие показателиреканализации по сравнению с пациентами, которые не получали данныепрепараты (77% против 61%, р= 0,013). Пациенты данных групп неотличались по частоте развития СГТ (6% против 7%), уровню 3-месячнойлетальности (25% против 26%) и 3-месячной функциональной независимостис количеством баллов по МШР ≤2(50% против 48%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
