Диссертация (1174271), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Верхние отделырепродуктивного тракта женщин (фаллопиевы трубы, яичники, матка) покрытыслизистым эпителием I типа, предназначены для оплодотворения яйцеклетки иразвития плода. В то же время нижние отделы (цервикальный канал, влагалище)содержат слизистые II типа и участвуют в непосредственной защите от патогенови в процессе родов.В последние годы все больше данных свидетельствует о важной иммуннойроли эпителия слизистой оболочки женской половой системы.Известно,чтоключевымирецепторамиврожденногоиммунитета,распознающими патогены являются Toll-подобные рецепторы (TLR). Привзаимодействии ТLR с патоген-ассоциированными молекулярными структурами(PAMP) микроорганизмов клетки секретируют провоспалительные цитокины,противомикробные пептиды, направленные на элиминацию патогена.
TLR играютважную роль в осуществлении механизмов защиты при нормальном циклическомфункционировании женской репродуктивной системы [44, 77, 86, 147, 148].TLR2 распознает большое количество РАМР урогенитальных патогенов засчет формирования димеров с другими рецепторами TLR1 и TLR6. TLR2распознает большой спектр лигандов, включая липопептиды, гликопептиды ипептидогликаны бактерий, а также зимозан грибов и включает защитныемеханизмы врожденного иммунитета [54]. Именно поэтому у женщин с острымсальпингитом, включенных в исследование, мы определяли экспрессию гена Тоllподобного рецептора 2 (ТLR2) слизистой цервикального канала и маточных труб.Ввиду выше сказанного нами проведено определение уровня экспрессии83генов противомикробного пептида HBD1 и TLR2 в слизитой цервикальногоканалаислизистойоболочкиматочныхтрубуженщинсострымсальпингоофоритом.
А также необходимо изучить состояние иммунной защиты налокальном уровне у женщин без патологии органов малого таза и датьсравнительную оценку изменениям, происходящим в иммунном процессе налокальном уровне у пациенток с острым гнойным сальпингоофоритом.Средний уровень экспрессии гена TLR2 в эпителиальных клеткахцервикального канала у 30 женщин контрольной группы без воспалительныхизменений в придатках матки составил 50,0 ± 1,2 × 10³ копий кДНК относительно103 копии гена актина.
Экспрессия этого гена в слизистой маточных труб быланезначительно выше слизистой цервикального канала и составляла 60,3 ± 1,7 ×10³ (р<0,05). Экспрессия гена HBD1 в слизистой цервикального канала была в 1,6раза выше, чем в эпителиальных клетках маточных труб. Более высокие уровниэкспрессии гена HBD1 в слизистой цервикального канала по сравнению сданными, полученными при исследовании содержимого маточных труб, можнообъяснить возрастанием защитной роли иммунитета на уровне слизистойоболочки цервикального канала, стимулированного большим количествомобитающих здесь микроорганизмов.Развитие воспалительного процесса в придатках матки сопровождалосьдостоверным увеличением до 530,0 ± 5,3 × 10³ (р<0,05) экспрессии гена ТLR2 вслизистой маточных труб, что может быть объяснено реакцией на проникновениепатогенов в слизистую оболочку.
При этом уровень экспрессии гена HBD1 вслизистой цервикального канала достоверно снижался до 24,2 ± 3,9 × 10³ (р<0,05).Возможно, именно уменьшение экспрессии гена противомикробного пептидаприводит к снижению локальной противоинфекционной защиты, что открываетпути для восходящего инфицирования.Вматочныхтрубахприостромсальпингоофоритенаблюдалосьуменьшение экспрессии генов как распознающего рецептора ТLR2 до 0,19 ± 0,12× 10³, так и эффекторной молекулы HBD1 врожденного иммунитета (28,3 ± 1,5 ×10³), что способствует срыву иммунной защиты на уровне маточных труб и,84следовательно, развитию острого воспалительного процесса в маточных трубах.Кроме того, под нашим наблюдением находились также 75 пациенток ввозрасте от 25 до 36 лет с хроническим сальпингоофоритом.
Все они поступили вплановомпорядкедляхирургическойкоррекциитрубно-перитонеальногобесплодия. У всех пациенток в анамнезе диагностировался хроническийсальпингоофорит, по поводу чего они неоднократно проходили лечение.Длительность хронического аднексита составляла от 3 до 15 лет с частотойрецидивов в среднем 2 – 4 раза в год. Все обследованные были распределены взависимости от проводимого лечения на две группы.
В первую группу вошли 37пациенток (49,3%), которым в комплексное лечение бесплодияоперативноговмешательства(лизисспаек,помимосальпингостомия)иантибактериальной терапии, вводился иммунотопропный препарат «Суперлимф».Вторая группа представлена 38 пациентками (50,7%), которым проводилосьстандартное лечение. Сравниваемые группы больных существенно не отличалисьмежду собой по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, характерувыявленного спаечного процесса и объему проведѐнного оперативного лечения.«Суперлимф» представляет собой препарат (регистрационный номер ЛС000148 от 02.06.2010 г.), основным механизмом действия которого являетсяактивация клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усиление взаимодействиймежду этими клеточными элементами.Изучение показателей врожденного иммунитета показало, что при хроническом сальпингоофорите экспрессия гена TLR2 в слизистой цервикального каналасоставляла 79,5 ± 28,8 × 10³, что было в 7 раз ниже, чем у пациенток с острымвоспалительным процессом в придатках матки, и приближалась к показателю уздоровых женщин.
В то же время показатель экспрессии противомикробного пептида HBD1 в цервикальном канале у больных с хроническим сальпингитом оставался таким же низким (26,6 ± 11,2× 10³), как и при остром воспалении и по сравнению с контрольной группой. В слизистой маточных труб экспрессия гена TLR2(33,3 ± 11,5 × 103 копий кДНК) и HBD1 (10,45 ± 9,5 × 103 копий кДНК) (р=0,001)была достоверно ниже (в 2 и 5 раз соответственно) аналогичных показателей кон-85трольной группы. По сравнению с острым сальпингоофоритом, при хроническомтечении заболевания экспрессия гена TLR2 была значительно выше (более чем в160 раз), а экспрессия гена HBD1 в 2,5 раза ниже, чем при остром воспалении.Полученные данные можно объяснить тем, что при хроническом сальпингоофорите, в отличие от острого, происходит восстановление защитных механизмов эпителия маточных труб, однако локальные иммунные свойства все же остаются поврежденными.
Протективные свойства слизистой оболочки цервикального канала, в норме препятствующей проникновению инфекции в верхние этажиорганов малого таза, остаются низкими как при остром, так и при хроническомаднексите.Таким образом, можно констатировать, что изменение врожденного иммунитета, зависящее от характера воспалительного процесса, происходит на локальном уровне.Дляоценкиэффективностииммунотропнойтерапиипрепаратом«Суперлимф» у пациенток с хроническим аднекситом нами был определѐнуровень нейтрофильных пептидов, которые обладают прямым противомикробнымэффектом, а также изменяют экспрессию адгезивных молекул, хемотаксиснейтрофилов, экспрессию молекул HLA II на антиген-презентирующих клетках.Намиразработанасхемавведенияиммунотропногопрепарата«Суперлимф»: на 2-й день пациентам I группы после лапароскопическоговмешательства, направленного на лечение бесплодия, назначался препарат«Суперлимф» в виде ректальных свечей в дозе 25 Ед по 1 суппозиторию в сутки(на ночь) в течение 14 дней.Концентрацию HNP1-3 определяли до и через 2 недели после оперативноговмешательства в сыворотке крови пациенток I и II групп.У пациенток I группы в процессе проведѐнного лечения уровень противомикробных пептидов HNP1-3 достоверно повышался (в 1,4 раза), однако оставался ниже нормы.
Проведение лапароскопии без применения препарата «Суперлимф» не изменяло уровень нейтрофильных пептидов независимо от их первоначальной концентрации.86Таким образом, применение препарата «Суперлимф» в комплексном лечении больных хроническим сальпингоофоритом, страдающих бесплодием, приводит к повышению уровня нейтрофильных пептидов в сыворотке крови и регулирует механизмы врождѐнного и адаптивного иммунитета.Важным этапом определения клинической эффективности разработанногометода лечения явились следующие критерии: частота обострений хроническоговоспаления и восстановление репродуктивной функции.
У пациенток I группы,которым в комплексное лечение был введѐн препарат «Суперлимф», в течениитрѐх лет не зарегистрировано ни одного эпизода обострения хроническогосальпингоофорита, тогда как у 21,1% больных II группы хроническийсальпингоофорит протекал с обострениями 1 – 2 раза в год.Анализ репродуктивной функции спустя 1 – 3 года после лечения показал,что маточная беременность наступила у 67,6% пациенток I группы, а во II группеэтот показатель составил лишь 47,4%.
В I группе маточная беременностьзакончилась своевременными родами у 21 женщины, преждевременные родынаступили у 2. У 2 пациенток произошла потеря беременности в 1-м триместре.Во II группе исходами маточной беременности стали своевременные роды у14, преждевременные роды у 1, самопроизвольный аборт у 3 из 18 наблюдаемых.Трубная беременность наступила у 3 больных как в I, так и II группах. Девятьпациенток I группы (24,3%) и 17 из II группы (44,7%) продолжали жаловаться наотсутствие беременности.Разработанная методика и оценка отдалѐнных результатов леченияпозволила сделать заключение об эффективности сочетания хирургическойкоррекции с топической иммунотерапией у пациенток с трубно-перитонеальнымбесплодием, вызванным гнойно-воспалительными заболеваниями придатковматки.Комплексное лечение пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием,являющимся осложнением воспаления придатков матки, приводит к снижениючастоты обострений хронического процесса и, как следствие, повышениюрепродуктивной функции и рождению здорового ребенка.87Следовательно, больным, страдающим трубно-перитонеальным бесплодием,помимо хирургического лечения целесообразно проводить иммунотерапию, и вчастности препаратом «Суперлимф».88ВЫВОДЫ1.Острые воспалительные заболевания придатков матки в 90% имеютгонорейную этиологию.2.Клиническая картина острой восходящей гонорейной инфекции внастоящее время не имеет специфических признаков, описанных ранее(отсутствует четкая связь начала заболевания с менструацией, внутриматочнымивмешательствами; редко фиксируются нарушения менструального цикла игнойные выделения из цервикального канала).3.Диагностика гонореи при ОВЗПМ в настоящее время может бытьосуществленаматочныхнатрубоснованииметодомисследованияПЦР.патологическогоМикроскопиямазковисодержимогокультуральноеисследование малоинформативны.4.У пациенток с ОВЗПМ гонорейная инфекция сопровождаетсяизменениями в системе врожденного иммунитета: десятикратное увеличениеэкспрессии гена TLR2 в слизистой цервикального канала и значительное егоснижение в маточных трубах, а также снижение экспрессии противомикробногогена HBD1 в слизистой цервикального канала и маточных трубах, чтосвидетельствует о нарушении механизмов локальной иммунной защиты на уровнеслизистой оболочки репродуктивного тракта.5.Упациентоксхроническимсальпингоофоритомизмененияпоказателей системы врожденного иммунитета менее выражены, чем при остромвоспалении (снижение уровня HBD1 в слизистой цервикального канала иэкспрессии TLR2 в маточных трубах, HNP1-3 в сыворотке крови).6.Использование препарата «Суперлимф» у пациенток с хроническимсальпингоофоритом приводит к увеличению уровня противовоспалительногопептида HNP1-3 в сыворотке крови, снижению риска обострений в течении 1 – 3лет наблюдений, повышению частоты наступления беременности.89ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.С целью выявления возбудителей ОВЗПМ необходимо исследованиесодержимого маточных труб методом ПЦР на комплекс инфекций, передаваемыхполовым путем и туберкулез.2.Для повышения эффективности результатов хирургического леченияпациентов с трубно-перитонеальным бесплодием, вызванным хроническимсальпингоофоритом, следует включать в комплекс терапии иммунотропныйпрепарат «Суперлимф» ежедневно по 1 свече 2 раза в сутки ректально в течение 2недель.3.ТактиказаболеваниямиведенияпридатковпациентокматкиприсострыминевозможностивоспалительнымипроведенияПЦР-диагностики на инфекции, передаваемые половым путем, должна соответствоватьтаковой при острой восходящей гонорее.4.Призаболеванийоценкепридатковклиническойматкикартиныгонорейнойострыхэтиологиивоспалительныхследуетвозможное отсутствие признаков, ранее считавшихся типичными.учитывать90СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.нарушенияАбрамова С.Н., Лазарева Г.А., Конопля А.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
