Диссертация (1174270), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Данныепациентытребуютдинамическогонаблюдениясцельюсвоевременноговыявления ИКР.3.Пациенты с БП, течение которых осложнилось ИКР, требуютмультидисциплинарного подхода и оказания нейропсихологической помощи сцелью коррекции эмоционально-аффективных нарушений, расстройств сна иИКР, избавления пациента от социальной изоляции и улучшения качества жизниданной группы больных.176КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫКлинический пример №1.Больной Я., мужчина 63 лет. Во время получения начального образованияпоменял несколько школ, затем поступил в техникум, где проучился 2 года иполучилсреднееспециальноеобразованиепопрофессии«товаровед».Продолжительность обучения составила 12 лет. Пенсионер, не работает.
Одинок,живет с взрослым сыном. Анамнез по ИКР, со слов, не отягощен. Незлоупотребляет алкоголем, курит с 18 лет. В 2011 году стал впервые отмечатьвозникновение трудностей при ходьбе, «непослушание ног», нарушениеинициации движений. Сын пациента стал отмечать возникновение шаркающейпоходки мелкими шагами у отца, нарушение осанки.В 2013 году больной обратился к неврологу по месту жительства, гдевпервые был поставлен диагноз «болезнь Паркинсона».
Назначен приемПирибедила в дозе 150 мг/сут и Амантадина 300 мг/сут. Симптомы заболеванияпрогрессировали, на основании чего в 2014 году к терапии была добавленаЛеводопа-бенсеразид 200+50 мг по 1/2т*3р/д и рекомендована замена Пирибедилана Ропинирол в дозе 8 мг/сут.
В этот же период больной Я. начал встречаться сженщиной 35 лет, в связи с чем, стали возникать первые разногласия с сыном. Вто время пациент отмечает появление навязчивых мыслей сексуальногохарактера, ощущение постоянной нехватки женского внимания и снижениеэмоционального фона, что подталкивало к беспорядочным половым связям ииспользованию порнографии, занимало много времени.Через полтора года после изменения терапии больной Я. натолкнулся на«заманчивое предложение взятия кредита в банке под минимальный процент».
Ненуждаясь в деньгах, будучи лишь заинтересованным предложением, пациент Я.зашел в отделение банка и взял кредит в 10 тысяч рублей. С тех пор прошло ужеоколо 6 месяцев и у больного накопилось 25 кредитов и микрозаймов на общуюсумму до 400 тысяч рублей с просрочкой по большинству из них.
Пациентрассказывает, что «одержим неведомыми силами», которые зовут его в банки.Когда он проходит мимо одного из них и его взгляд упирается на очередное177рекламное предложение по микрозаймам или кредитам, он «ничего не может ссобой поделать», буквально «теряет голову». Даже если финансовое учреждениебудет находиться на другой стороне улицы, или в другом районе, «ноги сами еготуда несут», ничто его не может остановить. Он понимает, что не нуждается вдополнительных денежных средствах, но мысль о том, как его встретят на порогеучреждения,какбудутоформлятьдокументыинеобходимыебумаги,представляет для него огромное наслаждение и интерес.
Это занятие становитсядля пациента средством ухода от проблем и плохого настроения. Он увлеченэтими представлениями и процессом настолько, что только вечером начинаетосознавать суть произошедшего и «ругать себя за взятые деньги». Послеполучения микрозаймов (они составляют от 5 до 20 тыс. руб), больной Я.начинает покупать более дорогие продукты, угощать друзей и подруг, тратя всебез остатка. Первоначально пациент пытался скрыть от сына источник егодополнительного дохода и вернуть взятые деньги в одном банке, беря для егопогашения микрозаймы в другом, однако в течение короткого промежуткавремени сын узнал правду. Родственник пациента отобрал у своего отца вседокументы, удостоверяющие личность, забрал все кредитные карты и деньги,оформил документы на получение пенсии за своего отца.
Сын ушел из дома,считая, что отец, «испортил ему жизнь и втянул в бесконечные долги». Во времябеседы с врачом пациенту постоянно звонят кредиторы, мобильный телефонбуквально разрывается от звонков. Больной Я. подавлен, постоянно думает о том,как покрыть кредиты, «которые каждый день растут». Пациент отмечает, что невидитникакоговыходаизбавитьсяотсложившейсяситуациикромесамоубийства.Также в течение последнего месяца стал отмечать бо́льшее ощущениеголода, отсутствие чувства насыщения, прием пищи в больших количествах.Больной Я. старается неесть больше обычного, если не голоден – грызетморковь, поскольку после переедания отмечает чувство отвращения к себе иощущение вины.178Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован,эмоциональнолабилен,фоннастроенияснижен.Приориентировочномисследовании гемианопсии не выявлено.
Движение глазных яблок в полномобъеме. Зрачки равны. Слабость конвергенции с двух сторон. Чувствительностьна лице не изменена. Лицо симметрично. Слух сохранен. Глотает, фонирует. Языкпо средней линии. Сила во всех группах мышц сохранена. СПР средней живости,симметричны. Мышечный тонус повышен по пластическому типу, D>S. Треморана момент осмотра нет.
При выполнении моторных проб отмечается бради- иолигокинезия, D>S. Проба Тевенара – падает. В позе Ромберга устойчив,координаторные пробы выполняет удовлетворительно с двух сторон. При ходьбе– нарушения инициации ходьбы, шарканье, микробазия, гипохейрокинез D>S,антеропульсии. Функции тазовых органов контролирует.Результаты специальных исследований представлены в таблице 9.1.Таблица 9.1. Результаты исследования пациента Я.QUIP-опросникиКритерии диагностики гиперсексуальности V.Voonи соавт., 2004, Критерии диагностики игроманииDSM-IV (патологического гемблинга)UPDRSОценка нарушений поведения,настроения, мотивацииПоседневная жизненнаяактивностьОбследование двигательнойсистемыОсложненияСумма балловШкала качества жизни больных с БП – PDQ-39Симптомы СБНГШДШкала тревогиРеактивная тревожностьСпилбергераЛичностная тревожностьШкала нарушений снаНарушенный сонпри БП – PDSS-2Двигательныенарушения в течениеночиСимптомы БП в течениеночиСумма балловВыявлены патологическая игромания,гиперсексуальностьПодтверждение патологическойигромании и гиперсексуальности9 баллов11 баллов13 баллов1 балл34 балл54,49%да26 (тяжелая депрессия)49 балл (высокая тревожность)59 балла (высокая тревожность)1210931179Продолжение таблицы 9.1.Шкала дневной сонливости Epworth7 (нет признаков дневной сонливости)Скрининговый опросник на наличие нарушенийповедения в ФБС – RBD Screen Questionare RBDSQ5 баллов (положительный тест)Шкала импульсивности Баррата - The BarrattImpulsiveness Scale – 11Итоговый балл: 80Факторы второго порядка:- самоконтроль – 35- способность к планированию – 24- внимание – 21Факторы первого порядка:- фактор 1 (моторнаяимпульсивность) – 22- фактор 2 (уровень общейимпульсивности невнимательность кдеталям, неорганизованность,спонтанность) – 10- фактор 3 (когнитивная стабильность)– 16- фактор 4 (самоконтроль) – 13- фактор 5 (планирование, ожиданиеотсроченного результата) – 14- фактор 6 (получение удовольствия отрешения умственных задач) - 5Личностный опросник ГансаАйзенка (FPI).Экстраверсияинтроверсия14 баллов (склонность к экстраверсии)Нейротизм23 баллов (высокое значение)Достоверность 0 баллов (результаты достоверны)результатовТаким образом, у пациента мужского пола, 62 лет, не состоящего в браке, сосредним специальным образованием и продолжительностью обучения 12 лет, безотягощенного анамнеза по ИКР (со слов), не злоупотребляющего алкоголем,имеющего большой стаж курения (44 года), страдающего БП, акинетикоригидной формы, 3 степени тяжести по шкале Хен-Яра с преимущественнымвовлечением правых конечностей, получающего дофаминергическую терапию(Леводопа-бенсеразид 200+50 мг по 1/2т*3р/д, Ропинирол 8 мг/сут, Амантадин300 мг/сут) в суммарной эквивалентной суточной дозе леводопы 760 мг/сут, через1 год приема терапии развилась гиперсексуальность.
Примерно через 2,5 года180приема дофаминергической терапии состояние пациента было отягощеноразвитием патологической игромании. У больного отмечаются выраженныядепрессия и тревога (26 баллов по ГШД, 49 и 59 баллов по шкале тревогиСпилбергера), клинические проявления СБН, средние показатели индексаздоровья, характеризующие качество жизни пациента с БП (по шкале PDQ-39 –54,49%) и средняя степень тяжести двигательных расстройств (37 баллов пошкале UPDRS). Обращает на себя внимание высокий уровень нарушенийповедения, настроения и мотивации (часть 1 шкалы UPDRS=9 баллов из 12).У пациента отсутствуют признаки дневной сонливости (7 баллов по шкаледневной сонливости Epworth), отмечается наличие не выраженных проявленийсна по шкале PDSS-2 (суммарный балл – 31), наличие расстройств поведения вфазу с быстрым движением глаз (5 баллов по шкале RBDSQ).Также у больного выявлена патологическая импульсивность (80 баллов пошкалеимпульсивностиБаррата),преимущественнозасчетнарушениясамоконтроля и способности к планированию (35 и 24 балла соответственно поданной шкале).Что касается личностного профиля, по результатам опросника ГансаАйзенка, отмечается склонность к экстраверсии (14 баллов по подшкалеэкстравертированности) и дискордантность (23 балла по подшкале «нейротизм»),что позволяет говорить о холерическом типе темперамента пациента.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
