Диссертация (1174268), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В этой связи оценка коронарного русла у пациентов ГКМП с синдромомстенокардии и с документированной ишемией миокарда представляласьпринципиально важной.3.2. Особенности коронарного русла у больных ГКМП с документированнойишемией миокардаС учетом клинической картины, наличия факторов риска атеросклероза КА,документированной ишемии миокарда (пре-тестовой вероятности ИБС) 66пациентам проведена КАГ и 4 пациентам МСКТ коронарных артерий для оценкисостояния коронарного русла.
Из 70 пациентов ГКМП с ишемией миокарда у 29(41,4%) пациентов выявлен атеросклероз коронарных артерий.Ангиографически значимые стенозы КА выявлены у 21 пациента (72,4%),умеренные стенозы КА - у 8 пациентов (27,6%).Клинический профиль пациентов ГКМП с ишемией миокарда иатеросклерозом КА (n=29)Количество пациентов ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозом КАсоставило 29 человек, из них 13 (44,8%) мужчин и 16 (55,2%) женщин. Среднийвозраст пациентов составил 64,8±9,6 лет. Распределение пациентов ГКМП сатеросклерозом КА по возрасту было следующим: молодой возраст (до 45 лет) – 1пациент (3,5%), средний возраст (45 – 59 лет) – 10 человек (34,4%), пожилой (6074 года) – 12 человек (41,4%), старческий возраст (75 лет и более) – 6 человек(20,7%) (рисунок 3).Среди пациентов с ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозом КАпреобладали пациенты среднего и пожилого возраста.
Пациентов старческого52возраста среди данных больных было 20,7%. Это подтверждает данныемеждународной литературы о возможности дожития пациентов до старческоговозраста [10, 44].Клиника синдрома стенокардии наблюдалась у 27 (93,7%) из 29 пациентовГКМП с ишемией миокарда с атеросклерозом коронарных артерий. ФКстенокардии от I до III, в среднем составил 2,26±0,53.%100908070605034,4%40молодые до 45 лет (n=1)41,4%средний возраст 45-59 (n=10)3020,7%203,5%пожилой 6074 (n=12)старческий75 и более(n=6)старческий 75 и более (n=6)среднийвозраст 4559 (n=10)молодые до45 лет (n=1)100пожилой 60-74 (n=12)Рисунок 3. Возраст пациентов ГКМП с ишемией миокарда и сопутствующиматеросклерозом коронарных артерий (n=29)По данным КАГ - правый тип кровоснабжения обнаружен у 70% пациентов,левый - у 13,8%, - сбалансированный тип кровоснабжения – у 16,2%. Такимобразом, преобладающим оказался правый тип коронарного кровоснабжения.Среди 29 пациентов с ишемией миокарда и атеросклерозом КА в 48,3%случаевнаблюдалосьДвухсосудистоеоднососудистоепоражениеКАпоражениевыявленоутрехсосудистое - у 5 (17,2%) пациентов (рисунок 4).10КА(14(34,5%)пациентов).пациентов,а5317,2%n=548,3%n=14Однососудистоепоражение КАДвухсосудистоепоражение КА34,5%n=10Трехсосудистоепоражение КАРисунок 4.
Распространенность атеросклеротического поражения коронарныхартерий у больных ГКМП с ишемией миокарда (n=29)Среди пациентов с однососудистым поражением КА умеренная степенькоронарной обструкции (от 50 до 70%) выявлена у 6 пациентов (n=2 - 50% стенозинтермедиарной ветви в устье, n=2 – 55% стеноз огибающей ветви (ОВ) , n=1 стеноз ПКА, n=1 – стеноз ПМЖВ). Ангиографически значимые стенозы (стенозствола ЛКА 50% и более, для остальных КА - более 70%) выявлены у 8пациентов: (n=5 - стеноз ПМЖВ, n=1- стеноз ПКА, n=1 - окклюзия диагональнойветви, n=1 - изолированный 50% стеноз ствола ЛКА).При двухсосудистом поражении КА у подавляющего большинствапациентов (9 человек) выявлены ангиографически значимые стенозы (стенозПМЖВ 40% и стеноз ПКА 75%, стеноз ПМЖВ 75% и ПКА 55%, субокклюзияПМЖВ 95% и стеноз ОВ 75%, стеноз ПМЖВ 70% и ОВ 40%, стеноз ПМЖВ 85%и ПКА 85%, стеноз ПМЖВ 75% и ПКА 70%, стеноз ОВ 75% и стеноз ПКА 55%,стеноз ОВ 90% и окклюзия ПКА, окклюзия ОВ и стеноз ПКА 55%).
При этомумеренное стенозирование КА диагностировано только у 1-го пациента: стенозПМЖВ 50% и ПКА 40%.54При трехсосудистом поражениии КА также преобладали пациенты (4человека) с ангиографически значимыми стенозами (стеноз ПМЖВ 60% всочетание с окклюзией ОВ и ПКА, стеноз ПКА 80% в сочетании с окклюзиейПМЖВ и ОВ, субокклюзия ПМЖВ 90% в сочетании со стенозами ОВ 40% и ПКА50%, стеноз ПМЖВ 80% со стенозами ОВ 95 % и окклюзией ПКА, стеноз ПМЖВ95% со стенозами ОВ 70% и ПКА 85%).
Умеренный стеноз КА выявлено только у1-го пациента (стеноз ПМЖВ 50% в сочетании со стенозами ОВ 45% и ПКА45%).Таким образом, среди 29 человек с ГКМП с ишемией миокарда иатеросклерозом КА ангиографически значимые стенозы КА выявлены у 21(72,4%) пациентов ГКМП. Анализ показал, что ангиографически значимоепоражение КА выявлено как при одно-, так и при двух- и трех-сосудистомпоражении КА, при этом ангиографически значимые стенозы чаще встречалисьпри двух- и трехсосудистом поражении КА (рис. 5).трехсосудистое двухсосудистое однососудистоеПоражение коронарных артерий0%20%40%60%n=6100%n=842,9n=180%57,1n=91090Умеренное поражениеКА 50-70%n=1n=42080Ангиографическизначимое поражениеКА (более 70%)Рисунок 5.
Степень атеросклеротического поражения коронарных артерий убольных ГКМП с ишемией миокарда (n=29)55Стенокардия напряжения наблюдалась у всех 21 (100%) пациентов сангиографически значимыми стенозами и у 6 (75%) из 8 пациентов с умереннымистенозами (р=0,5) (рис.6). Не выявлено отличий в ФК стенокардии приангиографически умеренных и значимых стеноза КА (ФК 1,9±0,9 против 2,2±0,7;Умеренныестенозы, 50-70%р=0,55).n=6n=27525Синдром стенокардиинапряженияЗначимыестенозы, более70%n=21Без синдрома стенокардии100Рисунок 6.
Встречаемость синдрома стенокардии у больных ГКМП в зависимостиот выраженности атеросклеротической коронарной обструкцииВ группе с умеренными стенозами КА чрескожное вмешательство непроводилось. Процент стентирований среди пациентов с ангиографическизначимыми стенозами составил 71,4% (n=15). У 6 (28,6%) пациентов сангиографически значимыми стенозами стентирование не проведено в связи смногососудистым поражением КА, пациентам рекомендована консультациякардиохирургадлярешениявопросаопроведенииаорто-коронарногошунтирования.Дополнительно при КАГ у больных ГКМП с ишемией миокарда сатеросклерозом КА мышечные мостики выявлены у 2 (7%), замедлениекоронарного кровотока у 8 (27,6%).У 41 (58,6%) пациента ГКМП с ишемией миокарда атеросклероз КА невыявлен.56Клинический профиль пациентов ГКМП с ишемией миокарда безатеросклероза коронарных артерийАнализ возрастного состава пациентов ГКМП с ишемией миокарда безатеросклероза коронарных артерий (n=41) показал следующее распределение:молодой возраст (до 45 лет) – 7 пациент (17,1%), средний возраст (45 – 59 лет) –15 человек (36,6%), пожилой (60-74 года) – 14 человек (34,1%), старческийвозраст (75 лет и более) – 5 человек (12,2%) (рис.
7). Таким образом, средипациентов ГКМП без атеросклероза КА преобладали пациенты среднего ипожилого возраста.%100908070605036,64030молодые до 45 лет (n=7)34,1средний возраст 45-59 (n=15)пожилой 60-74 (n=14)17,112,220старческий 75 и более (n=5)старческий 75и более (n=5)пожилой 6074 (n=14)среднийвозраст 45-59(n=15)0молодые до 45лет (n=7)10Рисунок 7. Возраст пациентов ГКМП с ишемией миокарда без атеросклероза КАДополнительно при КАГ выявлены ММ у 4 (9,8%), замедление пассажаконтрастного вещества по КА у 12 (29,3%).
При сравнительном анализепациентов с ГКМП и ишемией миокарда с и без атеросклероза КА не выявленодостоверных отличий в частоте встречаемости ММ (р=0,52) и замедления пассажаконтрастного вещества по КА (р=0,24). У одного пациента (2,4%) ГКМП сишемиеймиокардабезатеросклеротическогопораженияКАвыявлено57аномальное отхождение КА – отхождение ПМЖВ от устья ПКА, отхождения ОВот правого синуса Вальсальвы.У пациентов ГКМП с ишемией миокарда даже в отсутствии атеросклерозаКА синдром стенокардии наблюдался у 31 пациента (75,6%).Таким образом, обследование коронарного русла у 70-ти пациентов ГКМП сишемией миокарда показало, что атеросклероз КА выявлен у 29 пациентов(41,4%), из них у 21 (71,4%) пациента выявлены ангиографически значимыестенозы с наиболее частой локализацией в ПМЖВ.
Пациенты с ангиографическизначимыми стенозами (n=21) не отличались по частоте синдрома стенокардии отпациентов с умеренными стенозами КА (n=8). У пациентов ГКМП c ишемиеймиокарда даже в отсутствие атеросклероза КА (n=41) наблюдался синдромстенокардии у 31 (75,6%) пациентов.В связи с наличием документированной ишемии у больных ГКМП вотсутствии атеросклероза КА важным этапом являлся анализ диаметракоронарных артерий, определение его взаимосвязи с ишемией миокарда иисследование перфузии миокарда по шкале MBG.В целом, размеры КА у больных ГКМП оказались больше, чем в популяцииу больных без гипертрофии ЛЖ [98] (таблица 4).Таблица 4Диаметр проксимального сегмента коронарных артерий в норме и убольных ГКМП без атеросклероза КАДиаметрартерии,ммНорма(MahadevappaM., 2016)мПМЖВОВПКАжГКМП(MahadevappaM., 2016)мжГКМПбез атеросклероза КА2 группаII группас ишемиейбез ишемиимиокардамиокардамжмж3,5±0,23,2±0,24,8±1,14,5±0,84,7±1,14,3±0,65,1±1,45±0,93,1±0,32,8±0,34,2±0,94±0,74,2±1,13,9±0,84,2±0,74,1±0,43,2±0,33,0±0,34,4±1,24±0,84,9±1,13,9±0,63,3±0,64,2±1,458При анализе собственных данных выявлено достоверное отличие междудиаметром проксимального сегмента ПМЖВ у больных 2-ой (n=23/41) и II-ойгрупп с проведенными нагрузочными тестами (р=0,008) (таблица 5).Таблица 5Диаметр проксимального сегмента КА у больных ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КАДиаметрартерии, ммГКМП без атеросклероза КА2 группа с ишемиеймиокарда (n=23/41)II группа без ишемиимиокарда (n=10/34)р0,008*ПМЖВ4,3±0,95±0,9ОВ3,9±0,94,3±0,60,12ПКА4,1±0,94,1±1,60,7Выявлена взаимосвязь между диаметром проксимального сегмента ПМЖВс диаметром проксимального сегмента ОВ (r=0,47, р=0,005), ПКА (r=0,35, р=0,04),выявлена отрицательная корреляция между диаметром ПМЖВ и положительнойнагрузочной пробой r=-0,68, р=0,003.В дальнейшем произведен расчет соотношения диаметра КА к толщинекровоснабжаемой стенки ЛЖ (таблица 6).
Достоверных отличий между 2 и IIгруппами не было ( р˃0,05).Таблица 6Соотношение диаметра КА к толщине стенок ЛЖ у больных ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КАДиаметрартерии/толщинастенки ЛЖПМЖВ/МЖПОВ/ЗСЛЖПКА/ЗСЛЖГКМП без атеросклероза КА2 группаII группас ишемией миокарда без ишемии миокарда(n=29/41)(n=10/34)р0,23±0,060,25±0,070,50,3±0,080,34±0,090,34±0,070,34±0,010,80,9859Таким образом, у пациентов ГКМП без атеросклероза коронарных артерийдиаметр КА был шире, чем в целом в популяции у пациентов без ГЛЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
