Диссертация (1174268), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В качествеконтрастирующих агентов для выявления участков фиброза миокарда вотсроченную фазу (через 10 - 15 минут после инъекции) применялись препаратыхелатных комплексов гадолиния (Омнискан, Дотарем, Гадовист) в дозе 0,15ммоль\кг массы тела.Коронароангиография выполнялась на ангиографе фирмы «Toshiba»,Япония. Под местной анестезией выполнялась пункция правой бедренной илиправой лучевой артерии.
Диагностическими катетерами 5F или 6F выполняласьпоследовательная селективная катетеризация левой и правой КА с ихполипроекционной ангиографией с использованием ренгенконтрастного веществаОптирей-350ʼ либо Ультравист-370ʼ.44АнгиографическаяградацияпостепенистенозаКАпроводиласьследующим образом: 1 - неизмененные КА - отсутствие стенотическогопоражения, возможно наличие неровности контуров, 2 – стенозирование КА ˂50% (исключая ствол ЛКА – необструктивное поражение (незначимое), 3 пограничное поражение (умеренное) 50-69%, 4 - ангиографически значимое(выраженное) поражение ≥ 70%. За выраженное поражение ствола ЛКАпринимали уровень стеноза ≥ 50% [150].Перфузию миокарда оценивали по протоколу исследования MBG. MBG 0 отсутствие перфузии миокарда; MBG 1 - перфузия регистрируется во времявведения контраста и на протяжении < 3 сердечных сокращений после вымыванияконтраста из ствола коронарной артерии; MBG 2 -перфузия регистрируется вовремя введения контраста и на протяжении > 3 сердечных сокращений послевымывания контраста из ствола коронарной артерии; MBG 3 - перфузияотмечается на протяжении достаточно длительно периода и не успевает исчезнутьдо нового введения контрастного вещества [151, 152, 153].МСКТ коронарных артерий выполнялась на аппарате Toshiba Aquilion 64 сЭКГ-синхронизацией, с введением контрастного йодсодержащего препарата.Перед контрастным исследованием была проведена оценка кальциевого индекса(выраженностикальцификациистеноксосудов)дляопределенияцелесообразности исследования с внутривенным контрастным усилением.2.3 Протокол исследованияДизайн исследования в рамках поставленной цели представлен на рис.
1.В открытое проспективное нерандомизированное исследование включено104 пациента с ГКМП. На первом этапе у пациентов с ГКМП выполнялись сборжалоб и анамнеза, объективный осмотр и инструментальные методы диагностики:ЭКГ, ЭхоКГ. В сомнительных случаях для уточнения диагноза выполнялось МРТсердца с гадолинием (n=44). Согласно рекомендациям [1, 2, 3] для оценкиклинического статуса пациентам проведено ХМ ЭКГ (n=104) и, при отсутствиипротивопоказаний, выполнен нагрузочный ЭКГ-тест (n=56). В зависимости от45наличия преходящей депрессии сегмента ST при нагрузочном тесте или ХМ ЭКГвыделены больные с ишемией миокарда - группа I (основная, n=70) и без ишемиимиокарда – группа II (контрольная, n=34). Среди 34 пациентов II-й группы у 10присутствовали жалобы на боли за грудиной ангинозного характера бездепрессии сегмента ST при ХМ ЭКГ и нагрузочном ЭКГ-тесте.
Согласнорекомендациям [1, 2, 3] пациентам проведена КАГ (n=8) и МСКТ коронарныхартерий (n=2), по данным которых атеросклероза КА не выявлено.Дизайн исследованияПациенты ГКМП (ЕОК, 2014), (n=104)ЭКГ (n=104), ЭхоКГ (n=104), МРТ (n=44)Оценка клинического статуса (n=104), ХМ ЭКГ (n=104),из них нагрузочный ЭКГ-тест (n=56)группа I (основная)( n=70)ГКМП с ишемией миокарда,из них при нагрузочном тесте(n=37)Группа II (контрольная)(n=34)ГКМПбез ишемии миокардаКАГ (n=66), МСКТ КА (n=4)группа 1 (n=29)ГКМПс ишемией миокардаи атеросклерозом КАгруппа 2 (n=41)ГКМПс ишемией миокардабез атеросклероза КАРисунок 1. Дизайн исследованияС целью оценки русла КА по показаниям и по результатам пре-тестовойвероятности ИБС, из 70 пациентов с ишемией миокарда (I группа) – 66-ти46выполнена КАГ и 4 пациентам МСКТ – коронароангиография. По результатампациенты разделены на 2 группы: 1 группа – больные ГКМП с сопутствующиматеросклеротическим поражением КА - 29 (41,4%) человек, 2 группа – пациентыГКМП без атеросклеротического поражения КА – 41 (58,6%) человек.2.4 Статистическая обработка данныхСтатистическая обработка проводилась с использованием программы«Statistica 10.0».
Проверка нормальности распределения признаков проводиласьпо тесту Шапиро-Уилка. Для анализа результатов использовали методыописательной статистики, непараметрический U - критерий Манна-Уитни длясравнения двух независимых групп, корелляционный анализ по Спирмену.Данные в тексте и в таблицах приведены в виде M±m для признаков имеющихнормальное распределение, и в виде медианы и 1 и 3-го квартилей для признаков,с распределением, не соответствующим критериям нормального. Различия междугруппами по сумме рангов считались значимыми при вероятности ошибкизаключения p<0,05. Значимость факторов в развитии определенных событийоценивали с помощью расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительногоинтервала (ДИ).47ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Частота ишемии миокарда у больных ГКМП и клиникоинструментальный профиль данной когорты пациентовПосле оценки клинического статуса из 104 пациентов с ГКМП ишемиямиокарда в виде депрессии сегмента ST ≥2мм (по данным суточногомониторирования ЭКГ) выявлена у 70 больных (67,3%), из них у 37 пациентовишемия миокарда в виде депрессии сегмента ST ≥2мм подтверждена принагрузочном ЭКГ-тесте. В зависимости от наличия/отсутствия ишемии миокардапациенты разделены на 2 группы: I (основная) группа – пациенты ГКМП сишемией миокарда (n=70), II (контрольная) группа – пациенты ГКМП без ишемиимиокарда (n=34).Для анализа клинического профиля больных проведено сравнение двухгрупп (таблица 2).
Пациенты не отличались по гендерному составу: 26 (37%)мужчин и 14 (41,2%) мужчин, соответственно (р=0,74), по уровню общего ХС(р=0,67), ХС ЛПНП (р=0,39), наличию ожирения и индексу массы тела (ИМТ)(р˃0,05), количеству курящих (р=0,16), наличию АГ (р=0,33) и сахарному диабету(р=0,24).В клинической картине не было достоверных отличий между группами потаким симптомам как одышка (р=0,55), обмороки (р=0,46), сердцебиение (р=0,43),кардиалгии (р=0,43) (рисунок 2).489080%р=0,439081р=0,5591р=0,000007*8281р=0,4370596050402930II группар=0,46201110сердцебиениеодышкастенокардия2кардиалгии0I группа49обмороки100Рисунок 2. Клинические проявления у больных ГКМП в зависимости от наличияишемии миокардаСравнительный анализ показал, что пациенты I и II группы достоверноотличались по возрасту (пациенты I группы были старше (60,5±15,6 против53,6±16,7 лет, p=0,04) (таблица 2).
В клинической картине имелось достоверноеотличие между группами по наличию синдрома стенокардии (82% против 29%,р=0,000007), но не выявлено отличий по функциональному классу (ФК)стенокардии (р=0,57) (таблица 2). Выявлены достоверные отличия во временивыполнения физической нагрузки при нагрузочных ЭКГ-тестах: в I группе убольных с ишемией миокарда оно было достоверно ниже (6,1±3,9 мин против8,5±3,89, соответственно; р=0,04) (таблица 2).Корреляционный анализ выявил положительную связь между возрастом иишемией миокарда (r=0,2, р=0,04), синдромом стенокардии и ишемией миокарда49(r=0,54, р=0,0001) и отрицательную корреляционную связь между временемработы при нагрузочном ЭКГ-тесте и ишемией миокарда (r=-0,28 при р=0,04).Таблица 2Клинический профиль больных ГКМП в зависимости отналичия/отсутствия ишемии миокардаПоказателиВозраст, годыПол м/жАГ, % больныхI группаГКМП с ишемиеймиокарда (n=70)60,5±15,626 (37%)/44 (63%)II группаГКМП без ишемиимиокарда (n=34)53,6±16,714 (41,2%)/20 (58,7%)84,2%СД, % больных25,7%Ожирение,%55,7%больныхИМТ, кг/см²27,3±5,34Курение, % больных22,8%Холестерин, ммоль/л5±1,2ЛПНП, ммоль/л3,08±1,1ТФН, баллы1,8±0,8Время выполнения6,1±3,9ФН, минВремявосстановления6,1±2,7после ФН, минСиндромстенокардии,%82%больныхФК стенокардии2,1±0,6Так как синдром стенокардии является одним изр0,04*0,7473,5%0,3320,5%55,9%0,240,9626,2±4,735,9%5,2±1,33,5±1,32,2±0,850,990,160,670,390,148,5±3,890,04*5,7±4,330,0729%0,000007*2,2±0,40,57клинических проявленийГКМП и может быть обусловлен различными факторами, в том числе структурнофункциональными особенностями ЛЖ, такими как толщина стенок ЛЖ,ИММЛЖ, наличием ОВТЛЖ, диастолической дисфункцией ЛЖ, важно былосравнить показатели ЭхоКГ у исследуемых групп (таблица 3).
При сравнительном50анализе ЭхоКГ не выявлено отличий между I и II группами по толщинемежжелудочковой перегородки (МЖП) (р=0,08) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ)(р=0,2), ИММЛЖ (р=0,24), наличию и степенью ОВТЛЖ (р=0,93), показателямдиастолической дисфункции (р˃0,05).Таблица 3Показатели ЭхоКГ у больных ГКМП в зависимости от наличия ишемиимиокардаПоказатели ЭхоКГI группаГКМП с ишемиеймиокарда (n=70)4,3±0,752,97±18,5II группаГКМП без ишемиимиокарда (n=34)4,2±0,5551,13±17,95pЛП, см0,92Индекс ЛП, мл/м0,69Индекс массы147,5±35,4136,04±27,160,24миокарда ЛЖ, г/м2МЖП, см1,98±0,462,14±0,50,08ЗСЛЖ, см1,33±0,341,2±0,20,2КДР, см4,2±0,64,0±0,460,08КДО, мл77,2±27,0776,5±20,80,82Индекс КДО, мл/м42,26±11,339,15±9,50,26КСО, мл27,2±11,825,7±80,972Индекс КСО, мл/м14,3±5,612,79±4,050,83УО, мл50±17,256,2±11,80,2Индекс УО, мл/м²27,8±6,226,8±30,7ФВ, %65,3±5,366,2±4,30,3МР, степень1,5±0,61,3±0,740,22Обструкция ВТЛЖ, %34,1%38,2%0,93Максимальныйградиент обструкции,10 (8; 40)9 (6,6; 40,5)0,7мм рт.ст.Диастолическая1,14±0,351,1±0,40,8дисфункцияЕ/А1,09±0,530,95±0,30,98Е/е' среднее7,6±2,47,27±3,260,2Скорость ТР, м/с2,76±0,262,79±0,40,98СДЛА, мм рт.ст.31,06±5,932,2±10,370,95Таким образом, пациенты ГКМП с ишемией миокарда в отличие отпациентов ГКМП без ишемии миокарда были старше, характеризовались51наличием более высокой частотой синдрома стенокардии и более низкойтолерантностью к физической нагрузке.Согласно полученным данным у больных ГКМП с ишемией миокарда посравнению с пациентами ГКМП без ишемии миокарда не выявлено различий поосновным параметрам ЭхоКГ, которые могли бы обуславливать наличие ишемии,таким как ИММЛЖ, толщине стенок, наличию диастолической дисфункции,ОВТЛЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
