Диссертация (1174268), страница 7
Текст из файла (страница 7)
в выносящем тракте ЛЖ впокое или при физической нагрузке;Критериями необструктивной ГКМП являлись:- концентрическая или асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ безпризнаков обструкции ВТЛЖ;- уменьшение объема ЛЖ;- наличие диастолической дисфункции ЛЖ;- гипертрофия миокарда ЛЖ преимущественно в области верхушки схарактерными изменениями ЭКГ (гигантские отрицательные зубцы Т в левыхгрудных отведениях).Диагноз ИБС устанавливался на основании данных КАГ при наличииатеросклеротического поражения КА и синдрома стенокардии. Анализ факторовриска атеросклероза включал выявление отягощенного по ИБС семейногоанамнеза, курения, ожирения, уровня холестерина, ЛПНП, глюкозы, наличия АГ.При наличии у пациента АГ при сборе анамнеза особое вниманиеобращалось на время появления жалоб, и выявление изменений на ЭКГ и ЭхоКГ,степень повышения АД.При наличии АГ у больного с гипертрофией ЛЖ в пользу ГКМПсвидетельствовало:-выраженная гипертрофия ЛЖ, выявленная до первых эпизодов повышенияуровня АД;-несоответствие гипертрофии ЛЖ степени АГ;-выраженная асимметрия гипертрофии миокарда ЛЖ;39-в сомнительных случаях проводилась МРТ сердца с гадолинием;-проведен генетический анализ 50 больным по технологии экзомногосеквенированиявинститутемолекулярнойгенетикиРАН.У13проанализированы результаты, у 9 пациентов выявлены мутации в 2-х наиболеечастых генах, ответственных за развитие ГКМП – тяжелые цепи бета-миозина(MYH7) и миозинсвязывающий протеин С (MYBPC3).2.2 Методы обследованияОбследованиебольныхвключаловсебясборанамнеза,данныеобъективного, лабораторного и инструментального исследований.В инструментальные исследования входили: регистрация ЭКГ в 12отведениях, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные ЭКГтесты (велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил-тест), стресс-ЭхоКГ с физическойнагрузкой, КАГ с вентрикулографией.Объективный осмотр проводился по общепринятой схеме.Биохимический анализ крови проводился на автоматическом анализаторе«AU 680 Beckman Coulter», США.
У пациентов определяли уровень креатинина,глюкозы, липидный спектр.Регистрация ЭКГ осуществлялась на аппарате «Shiller», Швейцария, в 12стандартных отведениях. Проводился анализ ритма сердца, частоты сердечныхсокращений (ЧСС), положения электрической оси сердца, время атриовентрикулярного проведения и возбуждения желудочков, интервал QTс.ХМ-ЭКГ выполнялось на аппарате «Инкарт», Россия и «Shiller»,Швейцария. Во время мониторирования пациенты вели дневник, в которомотмечали физическую активность и субъективные ощущения. Проводиласькомпьютерная и врачебная обработка полученных результатов. При ХМ-ЭКГоценивались минимальная, максимальная, средняя ЧСС, ритм сердца, нарушенияритма и проводимости и наличие эпизодов ишемии миокарда.ЭхоКГ проводилось на аппарате My Lab 50, Esaote, Италия.
Использовалидатчики 2,5 и 5 МГц, угол сканирования 90 градусов. Исследование проводилось40в одномерном и двухмерном режимах. Допплеровское исследование включало всебя:импульсно-волновойинепрерывно-волновойрежимы,цветноекартирование кровотока, тканевое допплеровское исследование (ТДИ). Во времяпроцедуры регистрировалось одно отведение ЭКГ синхронно с ЭхоКГ. Всеисследования записывались на цифровые носители с последующим покадровыманализом.Оценкаработысердцапроводиласьизосновныхдоступов:парастернального, апикального, субкостального, супрастернального.Стандартные измерения ЛЖ, МЖП, ЗСЛЖ, ПЖ, левого предсердия (ЛП),митрального клапана (МК), аортального клапана (АК), трикуспидального клапана(ТК) проводились в М- и В-режимах.
В В-режиме проводили оценку просветакорняивосходящегоотделааорты,максимальногорасхожденияАК,переднезаднего размера ЛП, толщину МЖП и ЗСЛЖ в диастолу, диаметрвыносящего тракта ПЖ. В одномерном режиме эхокардиографии выявлялинарушениясистолическогодвижениястворокМК–наличиепереднесистолического движения МК, наличие среднесистолического прикрытияАК.Измерение площадей камер сердца, их соотношения, процент измененияплощади в систолу и диастолу проводили в В-режиме из апикального доступа вчетырехкамерной позиции.В В-режиме проводили расчет конечно-диастолического объема (КДО) иконечно-систолического объема (КСО) ЛЖ с определением ударного объема (УО)и ФВ ЛЖ по методу дисков (модифицированная формула Симпсона, где объемопределяется по формуле V= L20204Дляоценкииспользовалисьa i bii 1размеров).полостейиндексированныесердца,показатели,степенигипертрофиирассчитанныеотносительноплощади поверхности тела.
Допплер-ЭхоКГ проводили с использованием датчика2,5 МГц в стандартных позициях - апикальной четырехкамерной и пятикамерной.Вимпульсно-волновомрежимеоценивалипотоки,наличиеистепень41регургитации на МК и ТК. Степень тяжести регургитации оценивалась попоказателям vena contracta, ERO (эффективное отверстие регургитации), объема ифракциирегургитациисогласнорекомендациям(AmericanSocietyofEchocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging от 2015 и2017 гг.) [146, 147]. С целью оценки диастолической функции ЛЖ определялиосновные параметры диастолического потока на МК (ранняя и поздняя пиковыескорости Е и А, их соотношение, DT), индексированный объем ЛП, скоростьпотока регургитации наТК.
Соотношение Е/е’ среднее определяли сприменением ТДИ, где регистрировались показатели диастолической функцииЛЖ: e' (движение миокарда в раннюю диастолу), на перегородочной и боковойчастях фиброзного кольца МК в апикальной четырехкамерной позициих [147,148]. Тяжесть диастолической дисфункции оценивали по степени выраженности(I,IIиIIIстепень,чтосоответствуетнарушениюрелаксации,псевдонормализации и рестрикции согласно предыдущей версии ЭхоКГрекомендаций) [149].МассамиокардаЛЖрассчитываласьсогласнорекомендациямАмериканского эхокардиографического общества и Европейской ассоциациисердечно-сосудистой визуализации (2015г) по формуле [146]:LV mass – масса миокарда ЛЖ; a - расстояние от малой оси до эндокарда навершине ЛЖ; b = малый радиус ЛЖ; d - расстояние от малой оси до плоскостимитрального клапана; t - средняя толщина стенки. Индекс массы миокарда(ИММЛЖ) рассчитывался по формуле:ИММЛЖ = масса миокарда ЛЖ / площадь поверхности телаКритерием гипертрофии миокарда ЛЖ являлся ИММЛЖ > 102 г/м² длямужчин и > 88 г/м² для женщин [147].42Проба с ФН проводилась на вертикальном велоэргометре фирмы «Shiller»илитредмилефирмы«Schiller»,Швейцария.Начальнаянагрузканавелоэргометре соответствовала мощности 25 Вт и увеличивалась на 25 Вт черезкаждые 3 минуты.
Тредмил-тест проводился по протоколу модифицированный R.Bruce. Каждая ступень нагрузки составляла 3 мин. Во время проведениянагрузочной пробы непрерывно регистрировалась ЭКГ в 12-ти отведениях. АДизмерялось каждую минуту по методу Короткова.Анализ толерантности к физической нагрузке (ТФН) при тредмил-тестеоценивался в метаболических единицах, а при ВЭМ в Вт.
В связи с этимпроведено ранжирование ТФН от низкой до очень высокой с присуждениембаллов от 1 до 4 соотвественно (таблица1).Таблица 1Соотношение единиц определения толерантности к физической нагрузкеМЕВтДо 3,925–50ТолерантностьБаллыНизкая14–6,950–75Средняя7,0-9,9100–125ВысокаяБолее 10Более 125Очень высокаяПротивопоказания к выполнению нагрузочных ЭКГ-тестов:-234наличие ОВТЛЖ с максимальным градиентом давления более 50 мм рт. ст.в покое;-нарушенияритмасердцаипроводимости:синоатриальнаяиатриовентрикулярная блокады II-III степени, желудочковая экстраситолиявысоких градаций;-недостаточность кровообращения II Б и III стадий;-острое нарушение мозгового кровообращения в течение первых 6 месяцев;-острый тромбофлебит;-выраженная легочная гипертензия;43-нарушения опорно-двигательного аппарата, не позволяющие выполнитьтест.Критерии прекращения нагрузочной пробы:-появление приступа стенокардии;-снижение сегмента ST более чем на 2 мм;-подъем сегмента ST > чем на 1 мм;-неадекватная реакция АД на нагрузку (отсутствие прироста и/или снижениеАД на 20 мм рт.
ст. от исходного уровня АД);-возникновение головокружения, выраженной слабости;-отказ больного от дальнейшего проведения пробы;-возникновение частой экстрасистолии (более 10 в мин), пароксизмальныхнаджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца;-появление нарушений проводимости.МРТ выполнялась на аппарате Avanto, Siemens, Германия, с индукциеймагнитного поля 1,5 Тесла снабженном системой синхронизации с ЭКГ. Всеэтапы сканирования выполнялись при задержке пациентом дыхания на выдохе.Внутривенная инъекция контрастного вещества осуществлялась после полученияориентировочных срезов, серий киноизображений и Т1-, Т2-взвешенныхизображений, необходимых для оценки морфологии сердца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
