Диссертация (1174268), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Отмечено, что пациенты с наличиематеросклероза КА были старше по возрасту и чаще имели в анамнезе АГ,сахарный диабет (СД) и инсульт, чем лица без ИБС. Интересен факт, что убольных с тяжелой ИБС и высоким функциональным классом стенокардии, чащевыявлялась необструктивная форма ГКМП и менее выраженная толщина стенкиЛЖ. Определена десятилетняя общая выживаемость среди пациентов ГКМП:прогноз был хуже у больных с тяжелым и умеренным поражением КА, в отличиеот больных ГКМП не имеющих атеросклероза КА (77,1% против 70,5% против46,1%, соответственно, р=0,0006). Кроме этого риск ВСС также был выше средипациентов с тяжелым поражением КА (р=0,01).
Обращает на себя внимание, чтосреди больных с ГКМП не выявлено достоверного улучшения выживаемости приреваскуляризации(чрескожныевмешательстваилиаорто-коронарноешунтирование) по сравнению с теми, кто получал медикаментозную терапию.Однако авторами отмечено, что эти две группы пациентов отличались по базовымклиническим характеристикам и корректные выводы о влиянии реваскуляризациине могут быть сделаны. Результаты данного исследования показывают, что длябольных ГКМП наличие сопутствующего тяжелого поражения КА может быть27дополнительным фактором риска общей смертности, в том числе ВСС. Помнению авторов, наличие ИБС необходимо использовать как значимыйпрогностический фактор в стратификации рисков смерти у пациентов с ГКМП.Авторы рекомендуют применять профилактические стратегии, направленные наснижение риска развития сопутствующей ИБС у этих пациентов [86].Таким образом, сочетание ГКМП и ИБС утяжеляет течение заболеваний иассоциируется с худшим прогнозом.
Эти факторы неукоснительно диктуютклиницистам необходимость своевременной диагностики атеросклеротическогопоражения КА у больных ГКМП.При этом диагностика сочетания ГКМП и ИБС достаточно специфична итребует знания определенных основополагающих моментов.Ангинозные боли в данном случае являются лишь вершиной айсберга, воснове которого может быть как изолированные ГКМП или ИБС, так и ихсочетание.Общепринятые инструментальные методы неинвазивной диагностики ИБСпри наличии ГКМП часто дают ложноположительные результаты.Изменения сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ илинагрузочных пробах, оказались недостаточно чувствительными и специфичнымидля выявления ишемии миокарда при ГКМП. Депрессия сегмента ST во времясуточного мониторирования ЭКГ возникает обычно у пациентов с ГКМП, как вовремя нагрузок, так и в покое, но не всегда связана с болями в груди илианомалиями перфузии миокарда на однофотонной эмиссионной компьютернойтомографии(ОФЭКТ)[7].Электрокардиографическиепризнакиишемиимиокарда, такие как депрессия сегмента ST, могут наблюдаться в ходенагрузочных проб и суточного мониторирования, но чаще всего не связаны сболью в груди [72, 73].Интересно исследование Elliott P.M.
et al., который сопоставил наличиепреходящей депрессии ST по ХМ ЭКГ и данные ОФЭКТ. Средний возрастпациентов составил 38±14 лет. Из 94 пациентов ГКМП депрессия ST по ХМ ЭКГ28выявлена у 25 пациентов (27%). 30 пациентам выполнена КАГ для исключенияатеросклероза КА. У 28 пациентов были интактные КА, у 2 пациентов стеноз КАменее 40%. Стенокардия напряжения имелась у 52%пациентов ГКМП сдепрессией ST против 35% пациентов без депрессии ST, но разница оказаласьнедостоверной.
Примечательно, что из 25 пациентов с депрессией ST по ХМ ЭКГнарушение перфузии выявлено у 13 пациентов (52%) (р˃0,05) [107].Американской ассоциацией сердца рекомендуется проведение нагрузочноготеста с целью диагностики или прогностической оценки атеросклеротическойболезни коронарных артерий [108]. Менее известными являются те, которыеотносятся к ГКМП [109, 110].
Долгое время считалось, что ГКМП являетсяпротивопоказанием к проведению тестов с физической нагрузкой (ФН) из-зариска возникновения осложнений. В настоящее время проведение тестов с ФНпоказано у данной категории больных [111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118],несмотря на кажущийся высокий риск. Подтверждением безопасности стресстеста явилось исследование Olivotto I. et al. Было выполнено и проанализировано243велоэргометрическихтестовубольныхГКМП.СлучаевВСС,жизнеугрожающих аритмий и синкопальных состояний не было зарегистрировано[111].Нагрузочные ЭКГ тесты у больных ГКМП нередко выявляют преходящуюдепрессию сегмента ST как в сочетании с классическим ангинозным синдромом,так и без болей.
Поэтому при наличии ГКМП тест с физической нагрузкой (ФН)не является общепринятым для верификации ИБС. Наличие выраженнойгипертрофии ЛЖ ассоциируется с изменениями ST-сегмента в состоянии покояили во время ФН. Эти изменения способствуют снижению специфичностиреакции ST-сегмента у данной группы пациентов, когда требуется исключениеИБС [109, 115, 117, 118, 119, 120].Депрессия сегмента ST у больных ГКМП при нагрузочных ЭКГ-тестах, какпоказано в ряде иследований, возникает как при наличии атеросклероза КА, так ив его отсутствии.29В исследовании Cannon R.O. et al. проведено сопоставление депрессии STпри нагрузочном ЭКГ-тесте с нарушением перфузии миокарда и повышеннымуровнем лактата при ГКМП. В исследование включено 50 человек, среднийвозраст 43 года, среди них 35 мужчин.
45 пациентов, прошедших КАГ, не имелиатеросклероза КА. У 40 пациентов (80%) были боли за грудиной и одышка, 10(20%) пациентов были бессимптомными. Из 50 пациентов только 20 пациентов(40%) имели депрессию ST при нагрузочном ЭКГ-тесте, при этом у 16 пациентов(80%) выявлено нарушение перфузии миокарда по данным ОФЭКТ и у 14пациентов (70%) метаболические маркеры ишемии во время нагрузки [78].Ogata Y.
et al. изучал клинические проявления в виде боли в груди идепрессии ST сегмента во время нагрузки у больных с ГКМП с нормальнымикоронарными артериями и их связь с метаболизмом в миокарде лактата, которыйотражает ишемию миокарда. Пациенты с патологическим метаболизмом лактатапродемонстрировали депрессию сегмента ST (82%) и боль в груди (73%). Авторыуказывают на то, что депрессия ST сегмента и боль в груди являютсяпроявлениями ишемии миокарда даже у пациентов с ГКМП, которые имеютнормальные коронарные артерии, и что у пациентов с аномальным метаболизмомлактата имеется повышенный риск развития ишемии миокарда во времяфизических упражнений [121].Miyai N.
et al. в исследовании на 42 пациентах с необструктивной формойГКМП показали, что депрессия ST более 1 мм при нагрузочном ЭКГ тесте независела от симптомов, толерантности к ФН, толщины стенок ЛЖ. Депрессиясегмента ST наблюдалась как у пациентов с гипоперфузией миокарда, так и безгипоперфузии по данным ПЭТ [122].Kawasaki T. et al. изучили особенности электрокардиографическихизменений во время теста с физической нагрузкой с проведением сцинтиграфии у48 больных с необструктивной формой ГКМП (38 мужчин, средний возраст56±10лет).У17пациентоввыявленонарушенииперфузиимиокарда.Обнаружено, что депрессия ST-сегмента при нагрузке одинаково часто30встречалась у больных с и без нарушения перфузии миокарда (у 9 из 17 снарушением против 10 из 31 без нарушения перфузии (р˃0,05).
Однако депрессияST-сегмента на ЭКГ в покое > 0,1 мВ была независимым прогностическимфактором для наличия субэндокардиальной ишемии [123].Ряд исследователей обратили внимание на изменение длительности QRS,вызванное физической нагрузкой, как потенциального маркера сопутствующейИБС при ГКМП. Cantor A. et al. [119] ретроспективно проанализировали 68пациентов с необструктивной ГКМП в возрасте 60±12 лет. На основаниикомпьютернойдиагностикисоптическимсканированиемоценивалосьувеличение продолжительности QRS (ΔQRS) во время тредмил-теста. ΔQRS≥3 мссчиталось отклонением от нормы и коррелировало с наличием стеноза КА≥70%при КАГ. Также авторами изучалась взаимосвязь преходящей депрессии STсегмента ≥2,5 мм при ФН с наличием коронарного атеросклероза. Во время ФНпатологическая реакция ΔQRS обнаружена в 40 случаях (58,8 %), а депрессия STсегмента ≥2,5 мм у 52 (76,5%) больных.
Чувствительность ΔQRS по сравнению сизменениями ST-T во время ФН в диагностике атеросклеротического пораженияКА составила 82% против 28%, специфичность – 75% против 48%,положительные и отрицательные прогностические значения были 88% и 68% дляΔQRS против 67% и 59% для изменений ST-T. Авторами сделаны выводы, чтоналичие сопутствующей ИБС у больных ГКМП было более точно предсказано наосновании уширения комплекса QRS, чем по депрессии сегмента ST-T. Такимобразом, Cantor et al. предложили использовать ΔQRS при ФН у больных с ГКМПдля выявления сопутствующей ИБС [119].Таким образом, депрессия ST-сегмента во время ФН, которая используетсядля диагностики ИБС не является надежным критерием этого заболевания убольных ГКМП.Использование визуализации миокарда при стресс-тестах также непозволяет достоверно разграничить ГКМП и ИБС.
Исследований, в которых быоценивалась эффективность стресс-ЭхоКГ в подтверждении или исключении ИБС31у пациентов с ГКМП, недостаточно [2, 117, 124, 125, 126]. В отношении оценкиперфузии миокарда при стресс-тестах Argulian E. et al. [115], Tower-Rader A. et al.[120] отмечают низкую специфичность при выявлении ИБС у больных ГКМП всвязи возможностью индукции ишемии миокарда при ГКМП в отсутствиикоронарного атеросклероза. Demetrescu C. еt al. предлагают рассматриватьснижение ОВТЛЖ при нагрузке у больных ГКМП, как повод к проведению КАГ сцелью исключения атеросклеротического поражения КА [54].Рассматривая вопрос дифференциальной диагностики ГКМП и ИБС,следует упомянуть, что зачастую больные ГКМП имеют установленные ванамнезе «перенесенные инфаркты миокарда» на основании изменений на ЭКГ[127].
Применение МРТ сердца с парамагнитным контрастным агентомгадолинием позволяет дифференцировать постинфарктный фиброз миокарда отинтрамиокардального фиброза при ГКМП по характеру накопления контраста[128, 129].В связи с тем, что неинвазивные методы диагностики ИБС у больныхГКМП малоинформативны, «золотым стандартом» остается КАГ, котораяпозволяет определить наличие коронарного атеросклероза, его степень тяжести илокализацию [1].
Ряд исследователей считает проведение МСКТ КА, каквозможный метод для оценки состояния коронарного русла [47, 130, 131, 132,133].По мнению Chaikriangkrai K. et al. хорошая отрицательная прогностическаяценность МСКТ коронарных артерий делает её очень привлекательной дляиспользования в качестве предшествующего обследования к инвазивнойангиографии у симптомных пациентов с низким уровнем риска ИБС и приналичии дефектов перфузии по данным радионуклидных методов.
Кроме того, помнению авторов, идентификация атеросклероза КА при отсутствии ихобструктивного поражения, должна являться поводом к усилению контроля надфакторами риска ИБС [47].32Chen C.C. et al. [134] провели МСКТ у 14 пациентов (средний возраст54,1±16 лет, 14 мужчин) с установленным диагнозом апикальной ГКМП. Всепациенты жаловались на боль в груди. Обнаружено два случая значительногостеноза КА (более 50%). Авторы предлагают данный метод для оценки анатомиикоронарных артерий.Okayama S. et al., используя МСКТ КА оценили степень коронарногостеноза и сердечную морфологию у 51 пациента с ГКМП в возрасте 68,6 ± 11,8лет с атипичными болями в грудной клетке [135].
Средний балл кальция КА упациентов составил 198,8±312,0 и положительно коррелировал с количествомфакторов риска ИБС (r=0,32; p<0,05). Из 51 пациента с ГКМП 42 (82,4%) имелинезначимую степень стеноза и 8 (15,7%) имели обструктивный стеноз КА.Некальцинированные и смешанные бляшки были обнаружены у 14 (27,5%) и 11(21,6%) пациентов, соответственно. Таким образом, по данным МСКТ былоопределено, что среди пациентов с ГКМП старшего возраста достаточно частовстречается атеросклеротическое поражение КА.Shariat M.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
