Диссертация (1174268), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Нарушение микроциркуляции было связанос высокими значениями ИММЛЖ и нарушениями сердечного ритма.Пациенты ГКМП с ишемией миокарда с сопутствующим атеросклерозомкоронарных артерий в отличие от пациентов ГКМП с ишемией миокарда безатеросклероза коронарных артерий имели:-более высокий функциональный класс стенокардии;-более выраженную толщину задней стенки ЛЖ-наиболее значимые факторы риска развития атеросклероза (возраст,отягощенный семейный анамнез, длительный период АГ и более высокие цифрысистолического и диастолического АД);Пациенты ГКМП с ишемией миокарда, не сопряженной с атеросклерозомкоронарных артерий в сравнении с пациентами ГКМП без ишемии миокардахарактеризовались:9-более высокой частотой синдрома стенокардии;-меньшей толерантностью к физической нагрузке;-более высоким ИММЛЖ;-меньшими конечно-диастолическим и ударным объемами ЛЖ-более выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ.Реализация результатов работыРезультатыисследованиявнедренывклиническуюпрактикукардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» г.Москвы.
Материалы диссертационного исследования включены в программуобучения кардиологов и терапевтов на циклах усовершенствования врачей накафедре общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России.Степень достоверности и апробация результатов исследованияДостоверность полученных данных обусловлена репрезентативностьювыборки,формированиемгруппбольных,использованиемсовременныхлабораторных и инструментальных стандартизированных методик обследования.Анализ полученных результатов проводился с применением корректных методовстатистическойобработки,наоснованиикоторыхсформулированыаргументированные выводы и практические рекомендации.Основные положения диссертации представлены на заседании сотрудниковкафедры общей терапии ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им Н.И.
Пирогова исотрудников отделений ГБУЗ ГКБ№52 ДЗМ: 4-го и 6-го терапевтического, 2-гокардиологического, кардиологии для больных острым инфарктом миокарда,функциональной диагностики, рентгенхирургических методов диагностики илечения, на Российском национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2015г.),Первом Московском конгрессе кардиологов (Москва, 2017г.), Российскомнациональном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2017г., Москва, 2018г.),ЕвропейскомконгрессепоартериальнойгипертензииЕвропейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2018).(Афины,2014г.),10ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 статей в журналах,рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационныхисследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Личное участие соискателя в разработке проблемыАвтор принимала участие в обследовании 104 пациентов с ГКМП.
Авторомразработан дизайн исследования, изучена и проанализирована литература по темедиссертации, определенаметодологияисследований, проведенанализиобобщение полученных данных, статистическая обработка материала и написаниевсех глав диссертации.Структура и объём диссертацииДиссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текстаисостоитизвведения,обзоралитературы,результатовсобственныхисследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практическихрекомендаций. Приведено 2 клинических примера. Диссертация иллюстрирована14 таблицами и 27 рисунками.
Библиографический указатель включает 156источников, в том числе 22 отечественных и 134 зарубежных авторов.11Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1 Гипертрофическая кардиомиопатия: определение в соответствие ссовременными рекомендациямиКардиомиопатии по-прежнему остаются одними из наименее изученныхкардиологическихзаболеваний.Роствстречаемостиразличныхформкардиомиопатий связан как с истинным увеличением числа данной группыбольных, так и с совершенствованием и внедрением диагностических технологий.Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – одно из самых распространенныхгенетических заболеваний человека [1, 2, 3, 4, 18].Распространенность ГКМП по данным Maron B.
et al. — 0,5 %, по даннымAgnarson U. et al. — 1,1 % [19, 20, 21]. В России нет статистических данных пораспространенности ГКМП. Экстраполируя данные зарубежных исследователейна РФ, можно предположить наличие около 300000 больных ГКМП. Широкоеиспользование визуализирующих методик позволило утверждать, что ГКМПвстречается чаще, чем полагали ранее и имеет более благоприятный прогноз [22].По определению самого понятия ГКМП существуют неоднозначныепозиции. Так, например, Американская ассоциация кардиологов в своихрекомендациях от 2011 г., характеризует ГКМП, как первичную, генетическидетерминированную КМП, характеризующуюся гипертрофией миокарда ЛЖи/или правого желудочка, морфологически представляющую собой «болезньсаркомера» с аномалией сократительных белков [3].
Согласно рекомендациямЕвропейского общества кардиологов от 2014 г., термин ГКМП используется дляобозначения синдрома гипертрофии ЛЖ, которая не объясняется исключительноповышением нагрузки давлением. Определение применимо к детям и взрослым ине делает a priori предположений об этиологии или патологии миокарда [2].У взрослых ГКМП диагностируется при увеличении толщины стенки ЛЖ≥15 мм одного или более сегментов миокарда ЛЖ, по результатам любойвизуализирующей методики (эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонанснаятомография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)12сердца, которая не объясняется исключительно увеличенной нагрузкой давлением[2].В российских рекомендациях от 2013 г. трактовка ГКМП совпадает самериканским подходом и ГКМП определяется как генетически обусловленноезаболевание мышцы сердца, характеризующееся комплексом специфическихморфофункциональных изменений и неуклонно прогрессирующим течением свысокой угрозой развития тяжелых, жизнеугрожающих аритмий и внезапнойсердечной смерти (ВСС).
ГКМП характеризуется массивной (более 1,5 см)гипертрофией миокарда ЛЖ и/или в редких случаях ПЖ, чаще асимметричногохарактера за счёт утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), с частымразвитием обструкции выносящего тракта ЛЖ (ОВТЛЖ) при отсутствииизвестных причин (артериальная гипертония (АГ), пороки и специфическиезаболевания сердца) [1].Общепризнанной является концепция о генетической природе ГКМП мутации в генах сократительных белков. В 1989 году Jarcho J.F. и McKenna W.P.открыли первый ген, отвечающий за возникновение «семейной» КМП [23]. Кнастоящему времени известно более 1400 мутаций более чем в 16 генах, которыемогут приводить к развитию ГКМП [24, 25, 26, 27, 28, 29, 30].
Для «семейных»форм заболевания (несколько членов семьи страдают ГКМП или являютсяносителями мутаций) основным типом наследования является аутосомнодоминантный [31,32]. Спорадическая форма вызвана случайными мутациями [33,34, 35]. Выявлена связь между конкретными мутациями, степенью гипертрофиимиокарда и прогнозом заболевания [36, 37, 38, 39]. Генетическая перестройка всаркомере приводит к развитию выраженной гипертрофии, которая являетсяпатоморфологическим субстратом ГКМП [28, 39, 40]. На гистологическом уровнеГКМП проявляется дезорганизацией мышечных волокон миокарда (феномен«disarray») [19, 22, 27, 41].Ранее считалось, что ГКМП – болезнь молодых людей из-за высокого рискаВСС.Внастоящеевремяизвестно,чтозаболеваниеможетиметь13доброкачественное течение и больные с ГКМП могут доживать до пожилого истарческого возраста [3, 8, 11, 20, 42, 43, 44, 45]. Первые признаки болезни могутвыявляться в любом возрасте [11].У части пациентов с ГКМП отсутствуют клинические симптомы и имеетсянормальная продолжительность жизни.
У ряда пациентов с ГКМП имеютсяклинические симптомы в виде одышки, болей в грудной клетке (в том числе иангинозного характера), сердцебиений и обмороков [2].1.2 Ишемия миокарда у больных ГКМП: основные проявления и влияниена прогнозГКМП – заболевание, при котором частым симптомом являютсяразнообразные боли в груди, в том числе носящие характер типичнойстенокардии [1, 46].
Клинические признаки ишемии миокарда в виде развитиясиндрома стенокардии можно выявить у 30% - 40% больных ГКМП [8]. Наличиеишемии миокарда в настоящее время является общепризнанным аспектом впатофизиологии ГКМП [3, 4, 8, 47], причем ее выраженность может достигатьтяжелой степени, вплоть до описанных случаев развития инфаркта миокарда [1, 7,48].Существует ряд факторов, участвующих в индуцировании ишемиимиокарда при ГКМП [1, 8, 20, 47, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56]: относительнаякоронарная недостаточность вследствие снижения плотности капиллярного руслав гипертрофированном миокарде; «болезнь мелких коронарных артерий» сгипертрофией медии и сужением их просвета; нарушение диастолическойфункции ЛЖ, что приводит к снижению перфузии КА в диастолу; наличие«мышечных мостиков» над эпикардиальными КА, приводящее к сжатию КА всистолу; ОВТЛЖ, увеличивающая нагрузку на миокард и, соответственно,потребность в кислороде; сопутствующее атеросклеротическое поражение КА упациентов старших возрастных групп, приводящее к ухудшению кровоснабжениямиокарда.14Таким образом, причины ишемии при ГКМП разнообразны и обусловленымногочисленными механизмами.Ишемия миокарда может приводить к неблагоприятным проявлениямГКМП, таким как ремоделирование ЛЖ, развитием интрамиокардиальногофиброза, систолической дисфункции ЛЖ, возникновением аритмий и даже ВСС[8, 20].
Ишемия миокарда приводит к повреждению и гибели кардиомиоцитов, врезультате чего происходит склерозирование погибших клеток, меняетсявзаиморасположение кардиомиоцитов, геометрия и размеры полостей сердца и,как следствие, нарушается его функция. Varnava A.M. et al. при посмертномгистологическом исследовании миокарда больных ГКМП выявили корреляциюмежду «dissaray» кардиомиоцитов и наличием ишемии (r=0,5, p<0,0001). Этиструктурно-функциональные изменения являются основой прогрессированиязаболевания [57].Современные исследования с применением высокотехнологичных методоввизуализации (однофотонно-эмирсионная томография (ОФЭКТ), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ), МРТ привели к пониманию влияния ишемиимиокарда и её последствий (формирование фиброза миокарда) на клиническиепроявления ГКМП.
Выявлено, что у большинства пациентов ГКМП наблюдаетсяснижение миокардиального кровотока в ответ на введение аденозина идипиридамола [58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65]. При отсутствии коронарногостенозирующего атеросклероза, эта находка свидетельствует о диффузноймикрососудистой дисфункции, которая представляет собой один из субстратовдля рецидивирующей ишемии миокарда и является ранним и важнымпредиктором неблагоприятного исхода ГКМП [49, 66, 67, 72, 73, 74, 75, 76].Несмотрянато,чтоишемиямиокардаявляетсяоднимизпатофизиологических субстратов ГКМП, ее влияние на течение и прогноз долгоевремя в значительной степени недооценивалось. Cecchi F.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
