Диссертация (1174268), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Отсроченное накопление контраста при МРТ сердца - участокинтрамиокардиального фиброза в области верхушки ЛЖ (белая стрелка)Для более детального изучения коронарной аномалии пациенту проведенамультиспектральная компьютерная томография коронарных артерий с VRTреконструкцией (рисунок 27). Выявлено, что левая передняя передняя нисходящая(LAD) и правая коронарная артерия (RCA) имеют общее устье. Огибающаяартерия (CX) отходит от правого коронарного синуса отдельным стволом. LADимеет направление перед стволом легочной артерии и восходящей аортой(благоприятныйвариант).благоприятный вариант).CXрасполагаетсяретроаортально(также109Рисунок 27.
МСКТ коронарных артерий с VRT-реконструкцией. Аномальноеотхождение LAD и CX от правого коронарного синуса. Нормальное отхождениеи расположение RCAНаоснованииклинико-инструментальногообследованиябольномупоставлен диагноз:Основной: Апикальная форма гипертрофической кардиомиопатии снезначительной внутрижелудочковой обструкцией. Аномалия отхождениякоронарных артерий: передняя нисходящая и огибающая артерии отходят отправого коронарного синуса.Сопутствующий: Артериальная гипертензия I степени.Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II ФК поNYHA.Проведен подсчет 5-летнего риска внезапной сердечной смерти (ВСС) поевропейскому калькулятору HCM Risk-SCD, который составил 1,7%.
Данный110показатель считается низким, в связи с чем пациент не нуждается вимплантации кардиовертера-дефибриллятора. Пациенту продолжена терапиябисопрололом 5 мг х 2 раза в день с рекомендациями ежегодного наблюдениякардиолога с проведением ЭхоКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ ипереоценкой риска ВСС.Резюме: Данный случай демонстрирует наличие ишемии миокарда убольного ГКМП без сопутствующего атеросклеротического поражения КА.Особенностью случая является выявление аномального отхождений КА.Обращает на себя внимание диаметр проксимального сегмента ПМЖВ, которыйсоставил 2,75 мм.
В нашем исследовании получены достоверные отличия подиаметру проксимального сегмента ПМЖВ у пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КА в отличие от пациентов ГКМП без ишемиимиокарда 4,3±0,9 против 5±0,9 мм, соответственно (р=0,008).У данногопациента наблюдался даже еще меньший диаметр проскимального сегментаПМЖВ (2,75мм) по сравнению с группой ГКМП с ишемией миокарда(4,3±0,9).Также по результатам ЭхоКГ имелась выраженная гипертрофией ЛЖ свысоким ИММЛЖ (138 г/м2 ). В результате проведенного исследования полученыданные о достоверно более высоком ИММЛЖ у больных ГКМП с ишемиеймиокарда по сравнению с пациентами ГКМП без ишемии миокарда(143,3±32,2против 122,2±19,8 г/м2, соответственно; р=0,04).
Таким образом, по данным,полученным в нашем исследовании, у пациента Р. ишемия миокарда могла бытьобусловлена относительной коронарной недостаточностью как следствиенесоответствия между диаметром КА и высоким ИММЛЖ.111ВЫВОДЫ1.Документированная ишемия миокарда у больных ГКМП выявлена в67,3% случаев. Пациенты ГКМП с ишемией миокарда, в отличие от пациентовГКМП без ишемии миокарда старше, характеризовались более высокой частотойсиндрома стенокардии и более низкой толерантностью к физической нагрузке.2.У пациентов ГКМП с ишемией миокарда в 41,4% случаев выявленоатеросклеротическое поражение коронарных артерий с наличием в 72,4% случаевангиографически значимых стенозов коронарных артерий. У 58,6% пациентоватеросклеротического поражения коронарного русла не выявлено, из них 65,8%пациентов ранее наблюдались с диагнозом ИБС, в том числе её острымиформами.3.У пациентов ГКМП с ишемией миокарда без атеросклерозакоронарных артерий выявлен меньший диаметр проксимального сегмента ПМЖВв отличие от пациентов без ишемии миокарда.4.Снижение микроциркуляции (по шкале MBG˂3) у больных ГКМП безатеросклероза коронарных артерий выявлено в 44,1% случаев в бассейне ПМЖВи 16,1% в бассейне ПКА вне зависимости от документированной ишемиимиокарда и связано с более высоким ИММЛЖ, нарушениями ритма сердца.5.Пациенты ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозом коронарныхартерий в отличие от пациентов ГКМП с ишемией миокарда без атеросклерозаКА имели:-более высокий ФК стенокардии (выше II ФК); более выраженнуютолщину ЗСЛЖ (1,4см и более);-наиболее значимые фактора риска развития атеросклероза (старшийвозраст и отягощенный семейный анамнез, более высокие цифры систолического(200 мм рт.ст.
и более), диастолического АД (130 мм рт.ст. и более) и болеедлительное течение артериальной гипертонии.1126.Клинико-инструментальный профиль пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда (без атеросклероза коронарных артерий) в отличие от пациентов ГКМПбез ишемии миокарда характеризовался:-более высокой частотой синдрома стенокардии;-меньшей толерантностью к физической нагрузке;-более высоким ИММЛЖ;-меньшими значениями КДО и УО ЛЖ;-более выраженной диастолической дисфункцией ЛЖ.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИУ больных ГКМП наличие документированной ишемии при ХМЭКГ ипробесфизическойнагрузкойнепозволяетподтвердить/опровергнутьсопутствующую ИБС и требует углубленного обследования этих пациентов.Коронароангиография у больных ГКМП для исключения атеросклерозакоронарых артерий должна проводиться при наличии синдрома стенокардии,особенно у пациентов с документированной ишемией миокарда старше 65 лет сдлительностью АГ более 11 лет, максимальными цифрами САД 200 мм рт.ст.
иДАД 130 мм рт. ст.Убольныхссиндромомстенокардиисналичиемнеобъяснимойгипертрофии миокарда ЛЖ, в том числе у пациентов старшей возрастной группы,в дифференциально-диагностический ряд следует включать диагноз ГКМП.113СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ - артериальная гипертонияАД - артериальное давлениеАК – аортальный клапанВСС – внезапная сердечная смертьВТЛЖ – выводной тракт левого желудочкаВЭМ – велоэргометрическая пробаГКМП - гипертрофическая кардиомиопатияДАД – диастолическое артериальное давлениеДД – диастолическая дисфункцияДИ – доверительный интервалЕ/А – отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения левогожелудочкаe’ - движение миокарда в раннюю диастолуЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочкаИБС – ишемическая болезнь сердцаИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочкаИМТ – индекс массы телаКА - коронарные артерииКАГ - коронароангиографияКДО - конечно-диастолический объем левого желудочкаКДР – конечно-диастолический размер левого желудочкаКСР – конечно-систолический размер левого желудочкаКСО - конечно-систолический объем левого желудочкаЛЖ - левый желудочекЛКА – левая коронарная артерияЛП - левое предсердиеЛПНП – липоптротеины низкой плотности114МЖП - межжелудочковая перегородкаМК – митральный клапанММЛЖ – масса миокарда ЛЖМР – митральная регургитацияМРТ - магнитно-резонансная томографияМСКТ - мультиспиральная компьютерная томографияОВ – огибающая ветвь левой коронарной артерииОВТЛЖ - обструкция выводного тракта левого желудочкаОР – отношение рисковОШ – отношение шансовПик A – максимальная скорость кровотока в систолу предсердияПик E – максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполненияПЖ – правый желудочекПКА – правая коронарная артерияПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерииСАД – систолическое артериальное давлениеСДЛА – систолическое давление в легочной артерииТК – трикуспидальный клапанТР – трикуспидальная регургитацияТФН - толерантность к физической нагрузкеФВ - фракция выброса левого желудочкаФК - функциональный классФН – физическая нагрузкаФР – факторы рискаХС – холестеринЭхоКГ - эхокардиографияУО - ударный объем левого желудочкаMBG - Myocardial Blush Grade115СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Агеев,Ф.Т.Клиническиерекомендацииподиагностикеилечениюкардиомиопатий (гипертрофическая) / Ф.Т.
Агеев, С.А. Габрусенко, А.Ю.Постнов [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. - 2014. - № 3. - С. 5-23.2. Elliott, P.M. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophiccardiomyopathy / P.M. Elliott, A. Anastasakis, M.A. Borger [et al.] // European HeartJournal . -2014. – V. 35 - P.
2733-2779.3. Gersh B.J. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment ofHypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / B.J.Gersh, B.J. Maron, R.O. Bonow // Circulation. – 2011. – V.124 – P. 783 – 831.4. Maron, B.J. Clinical Course and Management of Hypertrophic сardiomyopathy / B.J.Maron // N Engl J Med. – 2018. – Vol. 379. - № 7. - Р. 655-668.5. Liew, A.C. Hypertrophic Cardiomyopathy - Past, Present and Future / A.C. Liew,V.S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
