Диссертация (1174268), страница 13
Текст из файла (страница 13)
ДиагнозГКМП в дифференциально-диагностическом ряду не обсуждался, а выявленнаягипертрофия ЛЖ в ряде случаев объяснялась наличием АГ. Таким образом, имеламесто гипердиагностика ИБС у пациентов ГКМП с интактными коронарнымиартериями. Полученные данные при проведении МРТ сердца с гадолинием всочетании с другими диагностическими критериями, позволило установитьдиагноз ГКМП. Отсутствие атеросклеротического поражения КА (по даннымКАГ) позволило предположить причину ишемии миокарда в рамках основногозаболевания - ГКМП.82Данные нашего исследования согласуются с приведенными примерами измировой литературы (Peters S. еt al.[103], Cui L. et al.[17], Duygu H.
et al. [104]), вкоторых описаны случаи из реальной клинической практики течения ГКМП подмаской ИБС. Таким образом, необходимо обращать более пристальное вниманиена необъяснимую гипертрофию миокарда у пациентов с признаками ишемиимиокарда и рассматривать ГКМП в дифференциально-диагностическом ряду уданных больных.Одной из важных задач проведенного исследования явилась оценкакоронарного русла у больных ГКМП с ишемией миокарда в отсутствииатеросклероза КА. Нами проанализирован диаметр эпикадиальных КА и выявленряд особенностей.Было найдено, что диаметр проксимального сегмента КА у больных ГКМПбез атеросклероза КА был больше по сравнению с нормой [98] (таблица 4).Найденные особенности коснулись всех трех основных эпикардиальных КА.
Внашем исследовании диаметр проксимального сегмента ПМЖВ у больных ГКМПс ишемией миокарда составил: у мужчин 4,7±1,1 мм, у женщин 4,3±0,6 мм; убольных ГКМП без ишемии миокарда: 5,1±1,4 мм у мужчин и 5±0,9 мм уженщин, в то время как в норме (по данным литературы) у мужчин 3,51±0,23 мм,у женщин 3,24±0,2 мм [98].
Диаметр проксимального сегмента ОВ у больныхГКМП с ишемией миокарда составил: у мужчин 4,2±1,1 мм, у женщин 3,9±0,8 мм;у больных ГКМП без ишемии миокарда: 4,2±0,7 мм у мужчин и 4,1±0,4 мм уженщин, в норме у мужчин 3,19±0,35 мм, у женщин 2,88±0,3 мм [98]. Диаметрпроксимального сегмента ПКА у больных ГКМП с ишемией миокарда: 4,9±1,1 мму мужчин и 3,9±0,6 мм у женщин; у больных ГКМП без ишемии миокарда:3,3±0,6 мм у мужчин и 4,2±1,4 мм у женщин, в то время как в норме 3,25±0,33 мму мужчин, у женщин 3,05±0,3 мм [98].Это согласуется с результатами ранее проведенных исследований SellersS.L.
et al. [97], Mahadevappa М. et al. [98], Hasan I. et al. [155], Dodge J.T. et al. [99],83в которых диаметр эпикардильных КА также был достоверно больше у пациентовГКМП в сравнении с нормой.В исследовании Kauffmann P. et al.[96] показано, что диаметр КА увеличенкак при первичной ГЛЖ (больные ГКМП, n=13), так и при вторичной ГЛЖ(больные с аортальным стенозом, n=15) по сравнению с пациентами без ГЛЖ(n=12) (p˂0,05). Увеличение массы миокарда приводит к относительной ишемиимиокарда. В свою очередь ишемия миокарда является пусковым моментом дляактивации индуцируемого гипоксией фактора 1-альфа (HIF-1α) и фактора ростаэндотелия сосудов (VEGF), которые в свою очередьведут к увеличениюдиаметра КА [96].
Увеличение диаметра КА имеет компенсаторный характер,направленный на улучшение кровоснабжения большой массы миокарда ЛЖ,независимо от генеза ГЛЖ. При этом, как показало исследовании Sellers S.L. et al.[97] несмотря на то, что объем просвета КА (рассчитанный при МСКТ), былбольше у больных ГКМП по сравнению с нормой (4112±1139 против 3290±924мм3, p<0,0001), соотношение объема КА к ММЛЖ оказалось меньше у больныхГКМП (23,8±5,9 против 26,5±5,3 мм3/г; p=0,026). Именно это несоответствиеможет обуславливать относительную коронарную недостаточность у данныхпациентов. Во всех вышеперечисленных исследованиях проводилось сравнениепоказателейупациентовГКМПснормой.Изученияособенностейэпикардиальных КА внутри группы пациентов ГКМП не проводилось.В настоящем исследовании изучены данные КАГ больных ГКМП безатеросклероза КА в зависимости от наличия ишемии миокарда.
Нами неполучены отличия соотношения диаметра проксимального сегмента КА/толщинестенки ЛЖ и соотношения у диаметра проксимального сегмента КА/ИММЛЖ упациентов ГКМП без атеросклероза КА в зависимости от наличия/отсутствияишемии миокарда (р˃0,05).Отдельно проведен анализ результатов КАГ у больных ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КА, но имевших положительный тест с физическойнагрузкой (n=23).
Установлено, что диаметр проксимального сегмента ПМЖВ у84данныхпациентов былменьше посравнению с больнымиГКМП сотрицательными пробами с ФН (n=10) 4,3±0,9 против 5±0,9 мм; р=0,008. Это, понашему мнению, свидетельствует о несоответствии потребности кровоснабжениямиокарда при физической нагрузке у больных ГКМП с меньшим диаметром КА и,как результат, возникновение ишемии миокарда. В доступной нам литературе мыне нашли исследований которые бы оценивали данную взаимосвязь, чтодемонстрирует новизну исследования.Следующим важным моментом в проведенной работе явилось исследованиемикроциркуляции у больных ГКМП без атеросклероза КА с помощью оценкимиокардиальной перфузии по шкале MBG.
В настоящее время эта шкалаприменяется у пациентов с инфарктом миокарда для оценки микроциркуляторныхнарушений после реперфузии [151, 152, 153]. Ранее для оценки перфузиимиокардаубольныхГКМПданныйпоказательнеприменялся,чтосвидетельствует о новизне примененного подхода.У больных ГКМП без атеросклероза КА снижение микроциркуляции (пошкале MBG˂3) выявлено как с среди пациентов с ишемией, так и средипациентов без ишемии миокарда (в бассейне ПМЖВ 41,6% против 44,4%; р=0,9),в бассейне правой КА (ПКА) (27,7% против 12,5%; р=0,7). В целом, нарушениемикроциркуляции у больных ГКМП без атеросклероза КА в обеих группахвыявлено в 44,1% случаев в бассейне ПМЖВ и 16,1% в бассейне ПКА. В бассейнеОВ нарушения перфузии в группах не выявлено (по шкале MBG=3).Нами установлено, что нарушение перфузии наблюдалось сразу в двухбассейнах (ПМЖВ и ПКА).
Выявлена отрицательная взаимосвязь перфузии пошкале MBG с замедлением коронарного кровотока в бассейне ПМЖВ (r=-0,7,р=0,004),котороетакжеможетотражатьнарушениемикроциркуляции.Нарушение микроциркуляции может быть связано с утолщением стенки миокардаиувеличениемИММЛЖврамкахосновногозаболевания.Основаниепредполагать, что микроциркуляция в миокарде может ухудшаться при85увеличении массы миокарда ЛЖ дает полученная корреляция между снижениемперфузии миокарда по шкале MBG в бассейне ПКА с ИММЛЖ (r=-0,5, р=0,001).В клинической картине у больных ГКМП кроме синдрома стенокардиимогут быть нарушения ритма сердца, в том числе и жизнеугрожающие аритмии.Нарушения ритма сердца, как проявление электрической нестабильностимиокарда может возникать при нарушении перфузии миокарда. В исследованиивыявлена интересная взаимосвязь между нарушением микроциркуляции (пошкале MBG) и возникновением нарушений ритма сердца: отрицательнаявзаимосвязь нарушения перфузии в бассейне ПМЖВ с наджелудочковымитахикардиями r=-0,4, р=0,03, пароксизмальными желудочковыми тахикардиямиr=-0,5, р=0,008 и в бассейне ПКА с пароксизмальными желудочковымитахикардиями r=-0,6, р=0,007.Мы полагаем, что оценка перфузии по шкале MBG у больных ГКМП, какотражение нарушения микроциркуляции, требует дальнейшего изучения.Таким образом, в рамках реализации следующей задачи, полученырезультаты, свидетельствующие о снижение микроциркуляции (по шкале MBG) убольных ГКМП без атеросклероза КА выявленное в 44,1% случаев в бассейнеПМЖВ и 16,1% в бассейне ПКА независимо от документированной ишемиимиокарда, чаще наблюдалось в двух коронарных бассейнах, было связано свысоким ИММЛЖ и нарушениями ритма сердца.Для практического врача важно – имеются ли отличия в клиникоинструментальном профиле пациентов ГКМП с ишемией миокарда в зависимостиот наличия/отсутствия атеросклероза КА.В клинической картине пациенты обеих групп не отличались по наличиюсиндрома стенокардии.
Синдром стенокардии имели 27 (93,1%) пациентов ГКМПс ишемией миокарда с атеросклерозом КА и 31(75,6%) больной ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КА (р=0,2). Однако пациенты ГКМП с ишемиеймиокарда с атеросклерозом КА имели более высокий ФК стенокардии (2,26±0,53против 1,87±0,63; р=0,04). Выявлена взаимосвязь между наличием атеросклероза86КА и ФК стенокардии (r=0,32 при p=0,014). Атеросклероз КА вносит свой вклад вклиническую картину у пациентов ГКМП, усугубляя ишемию миокарда и, какследствие, тяжесть синдрома стенокардии у данных больных.В связи с тем, что сопутствующее атеросклеротическое поражение КАвносит существенный вклад в развитие ишемии миокарда и клинический статусбольных ГКМП, поднимается вопрос о значимости факторов риска ИБС у данныхпациентов.
К факторам риска ИБС, согласно международным рекомендациям,относятся мужской пол, возраст, ожирение, артериальная гипертония, курение,наследственность, сахарный диабет и дислипидемия [156]. Вопрос о значимостиданных факторов в развитии ИБС у больных ГКМП малоизучен. Количестворабот, посвященных данной проблеме, ограничено, а результаты неоднозначны[86, 135, 136].В нашем исследовании проанализированы общепринятые факторы риска убольных ГКМП с ишемией миокарда. Полученные данные выявили отличия повозрасту и отягощенному семейному анамнезу, то есть, так называемымнемодифицируемым факторам риска ИБС. В группе пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда и атеросклерозом КА средний возраст составил 64,8±9,6 лет, в то времякак у пациентов ГКМП с ишемией миокарда без атеросклероза КА - 57,5±14,5 лет(р=0,046).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
