Диссертация (1174268), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Достоверно отличался КДО ЛЖ 67,1±19,13мл против 92,1±30,4 мл(р=0,046), УО 41±5,9 мл против 56,2±6,9 мл (р=0,05).Выявлена отрицательная корреляция между КДО ЛЖ и ишемией миокардапо данным нагрузочных тестов (r=-0,37, p=0,02), что косвенно может говорить оболее выраженной диастолической дисфункции у пациентов с ишемией миокарда.Данный факт подтвердился более высоким показателем Е/е’ у пациентов сишемией миокарда (p=0,002).Найдена взаимосвязь между ишемией миокарда с ИММЛЖ (r=0,38,p=0,04), показателем Е/е' (r=0,52; p=0,002), отрицательная взаимосвязь с КДО (r=0,37, p= 0,02), с УО (r=-0,47; p=0,044), индексированным УО (r=-0,51; p= 0,02).76Таблица 14Данные ЭхоКГ у больных ГКМП с проведенными нагрузочными ЭКГ-тестамиГКМП без атеросклероза КАПоказатели ЭхоКГ2 группас ишемиеймиокарда (n=23)II группабез ишемиимиокарда (n=19)pЛП, см4,0 ±0,754,2±0,550,9МЖП, см2,01±0,541,8±0,40,632Индекс ЛП, мл/м48,25±13,8451,13±17,950,562ИММЛЖ, г/м143,3±32,2122,2±19,80,04*ЗСЛЖ, см1,14±0,281,13±0,281,0КДР, см4,07±0,584,0±0,450,77КСР, см2,02±0,362,25±0,330,4КДО, мл67,1±19,1392,1±30,40,046*2Индекс КДО, мл/м38,8±11,945,2±12,60,25КСО, мл21,6±6,725,7±7,90,1ФВ, %68,5±5,766,3±4,30,222Индекс КСО, мл/м11,6±3,512,79±4,050,77МР, степень1,43±0,51,3±0,730,24Максимальный10 (5,9; 14)7,3 (4; 34)0,65градиент обструкции,мм рт.ст.УО, мл41±5,956,2±6,90,05*Индекс УО, мл/м²23±4,527±1,30,16ДД (I, II, III) типа87,8%96,6%0,82Е/А1,25±0,680,95±0,30,33Е/е' среднее7,38±0,285,2±1,10,002*Скорость ТР, м\с2,73±0,282,79±0,40,96СДЛА, мм рт.ст.30,59±6,0932,2±10,370,99Таким образом, у больных ГКМП без атеросклероза КА при увеличенииИММЛЖ формируется диастолическая дисфункция с уменьшением полости ЛЖ,что проявляется уменьшением КДО и УО.
Снижение УО, в итоге, приводит книзкому выбросу крови в аорту и, как результат, уменьшению поступления кровив КА с развитием ишемии миокарда.Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что упациентов ГКМП ишемией миокарда (в отсутствии атеросклероза КА) в отличие77от пациентов без ишемии миокарда чаще наблюдался синдром стенокардии,имелась меньшая толерантность к физической нагрузке, более высокий ИММЛЖ,более значимое нарушение диастолической функции ЛЖ, меньшие показателиКДО и УО.78ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВНаличие ишемии миокарда у пациентов с ГКМП является общепризнаннымфактом [49, 154]. Генез ишемии при ГКМП разнообразен и может бытьобусловлен как отдельными механизмами, так и их совокупностью. Основнымипризнанными причинами ишемии миокарда при ГКМП являются: нарушениедиастолической функции ЛЖ, уменьшение коронарного резерва, наличиемышечных мостиков над КА, микроваскулярная болезнь, относительнаякоронарная недостаточность, обусловленная снижением плотности капиллярногорусла в гипертрофированном миокарде, обструкция выносящего тракта ЛЖ.
Встарших возрастных группах причиной ишемии миокарда может быть наличиеатеросклероза КА [1].Достаточно трудно установить причину ишемии миокарда у пациентовГКМП старшей возрастной группы: вызвана ли она атеросклеротическимпоражением эпикардиальных сосудов, микрососудистыми нарушениями или жесовокупностью этих факторов [49].В проведенном исследовании документированная ишемия миокарда убольных ГКМП (по результатамХМ ЭКГ и/или нагрузочным ЭКГ-тестам)выявлена у 70 из 104 обследуемых (67,3%), что свидетельствует о ее широкойраспространенности при данной нозологии. Сравнение по возрасту показало, чтопациенты ГКМП с документированной ишемией миокарда были старшепациентов ГКМП без ишемии миокарда (60,5±15,6 против 53,6±16,7 лет, p=0,04).Боли в груди, носящие характер стенокардии являются частым симптомомпри ГКМП.
Синдром стенокардии наблюдается примерно у 30% больных ГКМП[5]. В нашем исследовании синдром стенокардии встречался у 57 (82%) из 70пациентов больных ГКМП с документированной ишемией миокарда. При этомсиндром стенокардии наблюдался достоверно чаще у больных ГКМП с ишемиеймиокарда в отличие от пациентов ГКМП без ишемии миокарда (82% против 29%,р=0,000007). По данным многих исследователей типичные ангинозные боли загрудинойдостаточночастыйсимптомубольныхГКМП,имеющих79документированную ишемию миокарда: в исследовании Cecchi F. et al.ангинозные боли наблюдались у 27% [67], Elliott P.M.
et al. у 52% [107], CannonR.O. et al.у 80% [78], Sorajja P. et al. у 53% больных[73]. По данным Tyan С. et al.[69] синдром стенокардии чаще наблюдался у пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда по сравнению с пациентами ГКМП без ишемии миокарда (30% против20%), а возраст пациентов с ишемией миокарда был старше (59,6±11,4 против53,2±14,3, соответственно), но отличия были недостоверными (р˃0,05).Согласноклиническимрекомендациям[2]пациентамГКМПприотсутствии противопоказаний показано выполнение теста с физической нагрузкой(уровень доказанности I B). В нашем исследовании тест с физической нагрузкойвыполнен 56 пациентам.
Боли за грудиной среди пациентов ГКМП сположительными нагрузочными тестами отмечались у 34 пациентов (92%).Нагрузочные ЭКГ-тесты показали, что у пациентов ГКМП с документированнойишемией миокарда толерантность к нагрузке была ниже, что проявилосьменьшим временем выполнения физической нагрузки, по сравнению с больнымиГКМП без ишемии миокарда (6,1±3,9 мин против 8,5±3,89, соответственно;р=0,04).Таким образом, в рамках реализации первой задачи нашего исследованияполучено, что документированная ишемия миокарда у больных ГКМП выявлена у67,3% пациентов.
Больные ГКМП с ишемией миокарда в отличие от пациентовбез ишемии миокарда были старше, чаще имели синдром стенокардии и меньшуютолерантность к физической нагрузке.В связи с тем, что течение ГКМП может быть благоприятным, пациентыдоживают до пожилого и старческого возраста [8, 10, 12, 45]. Так, например, SadoD.M. et al.[12] описан случай ГКМП у 78-летней женщины, Maron B.J. et al.[10]изучал группу пациентов ГКМП 90 лет и старше (n=26).
Настоящее исследованиетакже показывает возможность дожития пациентов ГКМП до пожилого истарческого возраста, демонстрируя средний возраст пациентов 58,2±14,7 лет (от8021 до 81года) и согласуется с исследованием Maron B.J. et al., где средний возрастпациентов составил 73±7 лет (от 61 до 96 лет) [45].Наличие среди пациентов ГКМП больных старшей возрастной группы неисключает развитие атеросклероза КА, как одной из важных причин ишемиимиокарда и диктует необходимость дифференцированно и по показаниямпроведения КАГ.Встречаемость атеросклероза КА у больных ГКМП по данным разныхавторов колеблется от 6 до 75% [1, 14, 15, 29, 141].
Такой разброс показателейобусловлен различием в возрасте пациентов, включенных в выборки. Так,Каплунова В. Ю. с соавт. приводит данные о наличии атеросклероза КА у 5,91%пациентов с ГКМП, средний возраст которых составил 47,1±10 лет [14]. Поданным Сухова В.К. с соавт. сопутствующий атеросклероз КА был выявлен у 11,5% в возрасте 49,2±22,2 лет [141]. Якушин С.С. с соавт. приводит данные о 21,6%пациентах ГКМП, однако в исследовании нет информации о возрасте [22]. ShinD.G. et al.
сопутствующее атеросклеротическое поражение КА выявил у 31,6%пациентов ГКМП в возрасте 61,5±9,8 лет [15]. Sorajja P. et al. обследовалдостаточно большую когорту пациентов ГКМП (n=433) и выявил сопутствующийатеросклероз КА у 53,1% в возрасте 63±15 лет [86].В данном исследовании, в зависимости от пре-тестовой вероятности ИБС,из 70-ти пациентов ГКМП с документированной ишемией миокарда, КАГпроведена 66-и пациентам и МСКТ - КА 4-м больным.Сопутствующее атеросклеротическое поражение КА у больных ГКМП сдокументированной ишемией миокарда найдено у 29 из 70 пациентов (41,4%),средний возраст 64,8±9,6 лет. Частота атеросклероза КА увеличивалась свозрастом (r=0,24 при p=0,044). Анализ по возрастным подгруппам показал, чтоатеросклероз КА чаще встречался среди пациентов ГКМП в возрасте 60 - 74 года– 41,4% и в возрасте 45 - 69 лет – 34,4%.
Таким образом, результаты настоящегоисследования показали, что одной из причин ишемии миокарда у больных ГКМПможет быть сопутствующее атеросклеротическое поражение КА.81Был проведен анализ степени поражения атеросклерозом КА. Среди 29пациентов ГКМП с ишемией миокарда у 21 (72,4%) были выявленыангиографически значимые стенозы КА. Это несколько выше, чем в исследованииSorajja P. et al. [86], где доля тяжелого атеросклеротического поражения поданным КАГ составила 49,6%, в исследовании Okayama S. et al.
- 15,7% [135].Среди обследуемых нами пациентов чаще выявлялось однососудистоепоражение КА у 14 пациентов (48,3%), в то время как двухсосудистое у 10(34,5%), трехсосудистое у 5 (17,2%) больных ГКМП. В доступной нам литературемы нашли данные также свидетельствующие о более частом поражении однойКА. В работе Shin D.et al.[15] однососудистое поражение КА встречалось у 15,3%,двухсосудистое у 9,2%, трехсосудистое у 6,1% больных. В исследовании Sorajja P.et al. 16%, 9% и 6%, соответственно [86]. По данным Hasan I. et al.: 60%однососудистое, по 20% двух- и трехсосудистое поражение среди пациентов свыявленным атеросклерозом КА [155].Интересным фактом явилось то, что у 41 пациента (58,6%), несмотря наналичие документированной ишемии миокарда, атеросклеротического пораженияКА не выявлено.
Из них в реальной клинической практике 27 пациентов (65,8%)наблюдалисьсдиагнозомострыхихроническихформИБС.Этомуспособствовало наличие синдрома стенокардии, положительные пробы сфизической нагрузкой или «псевдоинфарктные» изменения на ЭКГ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
