Диссертация (1174268), страница 10
Текст из файла (страница 10)
У больныхс ишемией миокарда без атеросклероза КА выявлен меньший диаметрпроксимального сегмента ПМЖВ в отличие от пациентов без ишемии миокарда.Для оценки микроциркуляции у больных ГКМП проведена оценка перфузиимиокарда по шкале MBG (таблица 7). Снижение микроциркуляции (по шкалеMBG˂3) выявлено у больных ГКМП без атеросклероза КА как с ишемией, так ибез ишемии миокарда ( в бассейне ПМЖВ 41,6% против 44,4%; р=0,9), в бассейнеПКА 27,7% против 12,5%; р=0,7).
В целом, нарушение микроциркуляции убольных ГКМП без атеросклероза КА в обеих группах выявлено в 44,1% случаевв бассейне ПМЖВ и 16,1% в бассейне ПКА. В бассейне ОВ нарушения перфузиив группах не выявлено (по шкале MBG=3).Так как нарушение микроциркуляции, рассчитанное по шкале MBG,определяет перфузию миокарда, важным было изучить ассоциации данногопоказателя с другими клинико-инструментальными параметрами.Установлено, что нарушение перфузии по шкале MBG в бассейне ПМЖВбыло взаимосвязано с нарушением перфузии в бассейне ПКА r=0,5, р=0,001,таким образом нарушение микроциркуляции чаще наблюдалось сразу в двухкоронарных бассейнах. Выявлена отрицательная взаимосвязь между нарушениемперфузии по шкале MBG в бассейне ПМЖВ и наджелудочковыми тахикардиямиr=-0,4, р=0,03, пароксизмальными желудочковыми тахикардиями r=-0,5, р=0,008,замедлением коронарного кровотока r=-0,7, р=0,004.Анализ индекса MBG в бассейне ПКА выявил взаимосвязь с индексом MBGв бассейне ПМЖВ r=0,5, р=0,001, наблюдалась отрицательная взаимосвязь сИММЛЖ r=-0,5, р=0,001, пароксизмальными желудочковыми тахикардиями r=0,6, р=0,007.60Таблица 7Шкала MBG у больных ГКМП по данным КАГГКМП без атеросклероза КА2 группаII группаMBGрс ишемией миокардабез ишемии миокарда(n=37/41)(n=8/34)ПМЖВ2,3±0,72,6±0,50,9ОВ331,0ПКА2,7±0,52,9±0,40,7Таким образом, у пациентов ГКМП без атеросклероза КА выявлен меньшийдиаметр проксимальной части ПМЖВ в отличие от пациентов ГКМП без ишемиимиокарда.
Снижение микроциркуляции (по шкале MBG) у больных ГКМП безатеросклероза КА выявлено в 44,1% случаев в бассейне ПМЖВ и 16,1% вбассейне ПКА вне зависимости от документированной ишемии миокарда, чащенаблюдалось в двух коронарных бассейнах и было связано с более высокимИММЛЖ и нарушениями ритма сердца.В связи с тем, что пациенты ГКМП с ишемией миокарда представленынеоднородной группой, общей для которой являлась ишемия миокарда, оценкаклиническогопрофиляпациентоввзависимостиотналичия/отсутствияатеросклероза КА представляла предмет дальнейшего изучения.3.3 Клинико-инструментальный профиль пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда в зависимости от наличия/отсутствия сопутствующегоатеросклероза коронарных артерийВ зависимости от наличия атеросклероза КА больных разделены на 2группы: 1 группа – 29 больных ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозом КА,2 группа – 41 пациент ГКМП с ишемией миокарда без атеросклероза КА.Отдельно характеристика групп представлена в разделе 3.2.
Сравнительныйанализ 1-й и 2-й групп представлен ниже. Пациенты обеих групп не отличалисьпо гендерному составу 13 (44,8%) и 13 (31,7%) мужчин, соответственно (р=0,35).61В клинической картине не было достоверных отличий между группами потаким симптомам как одышка (р=0,8), обмороки (р=0,57), сердцебиение (р=0,07),кардиалгии (р=0,42) (рисунок 8).%100908093р=0,42р=0,27676р=0,883791 группа ГКМП с ишемиеймиокарда с атеросклерозом КАр=0,0760657060504030сердцебиениеодышкастенокардиякардиалгии10обморокир=0,571572002 группа ГКМП с ишемиеймиокарда без атеросклероза КА35Рисунок 8.
Клинические проявления у больных ГКМП с ишемией миокарда взависимости от наличия атеросклероза КАПримечателен тот факт, что из 70 пациентов ГКМП с ишемией миокарда,подтвержденнойинструментально,синдромстенокардиивстречалсясодинаковой частотой у пациентов 1-й и 2-й групп: n=27; 93,1% и n=31; 75,6%,соответственно, р=0,2 (рисунок 9).Анализ клинических проявлений показал, что синдром стенокардии«уравнял» пациентов ГКМП как с наличием, так и с отсутствием атеросклерозаКА. Однако ФК стенокардии был выше у больных ГКМП с сопутствующиматеросклерозом КА (2,26±0,53 против 1,87±0,63 при р=0,04).
Выявленавзаимосвязь между наличием атеросклероза КА и ФК стенокардии (r=0,32 приp=0,014).62n=26,9%n=2793,1%ГКМП с ишемиеймиокарда сатеросклерозом КАn=29n=3175,6%2 группа ГКМП сишемией миокардабез атеросклерозаКА n=4101020304050607080СтенокардияБез стенокардиир=0,2n=1024,4%90100 %Рисунок 9. Синдром стенокардии у больных ГКМП с ишемией миокардаТаким образом, вне зависимости от наличия/отсутствия атеросклероза КА,пациенты ГКМП с ишемией миокарда не отличались по клинической картинезаболевания в рамках основных синдромов, однако функциональный класс (ФК)стенокардии был выше у больных ГКМП с ишемией миокарда и сопутствующиматеросклерозом КА.Для дальнейшей оценки клинической картины и уточнения ТФН, а такжепри отсутствии противопоказаний, 37 пациентам ГКМП с подтвержденной по ХМЭКГ ишемией миокарда, проведены нагрузочные ЭКГ-тесты.Из 37 обследованных с положительным нагрузочным ЭКГ-тестом 14пациентов были из 1-й группы и 23 пациента из 2-й группы.
По числуположительных проб достоверных отличий между группами не найдено (р=0,6).Выявлено, что пациенты 1-й группы с положительным нагрузочным ЭКГ-тестомбыли старше, в сравнении с пациентами 2-й группы: 64,8±9,6 лет против57,5±14,5 лет (р=0,046). Среди 37 обследованных с положительным нагрузочнымЭКГ-тестом клинически синдром стенокардии напряжения наблюдался у всех 14больных из 1-й группы (100%) и у 20 больных (86,9%) пациентов из 2-й группы(рисунок 10).
Отличий между группами сравнения не найдено (р=0,5).63n=14ГКМП с ишемиейс атеросклерозомКА n=14100%ГКМП с ишемиеймиокарда безатеросклероза КАn=2301020р=0,5n=20n=386,9%13,1%304050607080СтенокардияБез стенокардии90100%Рисунок 10. Синдром стенокардии у больных ГКМП с ишемией миокардаположительным нагрузочным ЭКГ-тестомТак как ТФН при тредмил-тесте оценивалась в метаболических единицах, апри ВЭМ в Вт, проведено ранжирование нагрузки от низкой до очень высокой сприсуждением баллов от 1 до 4, соответственно (таблица 1).
Среди 37 пациентовГКМП с положительным нагрузочным тестом, ТФН в 1-й группе составила всреднем 2±0,8 баллов, во 2 группе 1,7±0,8 баллов и не имела достоверныхотличий (р=0,39).Таким образом, больные ГКМП с ишемией миокарда с и без атеросклерозаКА не отличались по наличию синдрома стенокардии, а также по толерантности кфизической нагрузке.
Однако ФК стенокардии среди больных ГКМП с ишемиеймиокарда в сочетании с атеросклерозом КА был выше. Логичным представляласьсравнительная оценка параметров ЭхоКГ у двух групп больных, для исключениявлияния структурно-функциональных особенностей ЛЖ на вклад в развитиеишемии миокарда. Нами был проведен сравнительный анализ параметров ЭхоКГу больных ГКМП с ишемией миокарда (таблица 8). С одинаковой частотойвстречались асимметричная и симметричная форма ГКМП (р>0,05). Группы неотличались по наличию ОВТЛЖ (р=0,6), толщине межжелудочковой перегородки(МЖП) (р=0,37), группы также не отличались по ИММЛЖ (р=0,16). Однакоотмечалось достоверное отличие в толщине ЗСЛЖ, которая оказалась выраженнее64у пациентов ГКМП с сопутствующим атеросклеротическим поражением КА(1,48±0,36 см против 1,2±0,27 см; р=0,001).Таблица 8ЭхоКГ у больных ГКМП с ишемией миокарда в зависимости от наличиясопутствующего атеросклеротического поражения КАПоказатели ЭхоКГЛП, смМЖП, смИндекс массы миокарда ЛЖ,г/м2ЗСЛЖ, смКДР, смКДО, млИндекс КДО, мл/м2КСО, млИндекс КСО, мл/м2УО, млИндекс УО, мл/м²ФВ, %Нарушениелокальнойсократимости,% пациентовМР, степеньОбструкция ВТЛЖ, %Максимальныйградиентдавления в ВТЛЖ, мм рт.ст.СДЛА, мм рт.ст.Диастолическая дисфункция,степень (I, II, III)Индексированный объем ЛП,мл/м2Е/АЕ/е'Скорость ТР, м/сГКМП с ишемией миокарда1 группа2 группас атеросклерозом без атеросклерозаКА (n=29)КА (n=41)4,3±0,774,24±0,781,96±0,52,0±0,4p0,750,37138,1±38,3151,8±33,70,161,48±0,364,3±0,778±27,845,68±12,4829,2±13,1316,82±6,6749±1629±6,263,8±5,21,2±0,274,1±0,4876,5±26,940,5±10,525,7±10,5713,5±5,151±18,327±6,366,5±5,10,001*0,120,740,20,30,130,780,560,0913,8%0%0,331,43±0,5731%1,54±0,5534,1%0,480,610 (5,7; 36)12 (6,6; 33)0,5531,27±6,630,94±5,50,821,08±0,281,17±0,380,6547,76±14,1855,13±19,80,220,79±0,157,19±22,77±0,281,25±0,687,83±2,592,73±0,240,05*0,520,6565Отдельно проанализированы ЭхоКГ данные у больных в 2-х группах сположительными нагрузочными ЭКГ-тестами (таблица 9).Таблица 9ЭхоКГ у больных ГКМП с положительными нагрузочными ЭКГ-тестамиПоказатели ЭхоКГГКМП с ишемией миокарда1 группа2 группас атеросклерозомбез атеросклерозаКА (n=14)КА (n=23)4,03±0,494 ±0,751,76±0,252,01±0,541,36±0,281,14±0,28132,78±35,59143,3±32,24,12±0,584,07±0,5877±25,7567,1±19,1342,8±11,438,8±11,928,2±10,8222,2±11,7514,83±5,4311,6±3,563,6±5,568,5±5,714,3%0%ЛП, смМЖП, смЗСЛЖ, смИММЛЖ, г/м2КДР, смКДО, млИндекс КДО, мл/м2КСО, млИндекс КСО, мл/м2ФВ, %Локальнаясократимость,%пациентовМР, степеньМаксимальныйградиент давления вВТЛЖ, мм рт.ст.СДЛА, мм рт.ст.Диастолическаядисфункция, степень(I, II, III)Индексированныйобъем ЛП, мл/м2Е/АЕ/е'Скорость ТР, м/сС одинаковой частотойp0,960,160,005*0,280,670,660,360,230,180,03*0,491,3±0,636,8 (4,4; 9,35)1,43±0,510 (5,9; 14)0,680,5431,73±6,721,1±0,3330,59±6,091,1±0,320,80,9850,83±15,2248,25±13,840,880,77±0,131,25±0,680,067,5±27,38±0,280,852,78±0,282,73±0,280,8встречались асимметричная и симметричная формаГКМП (р>0,05).
При ЭхоКГ не выявлено различий по передне-заднему размеруЛП, (р=0,96); КДО ЛЖ (р=0,66); КСО ЛЖ (р=0,23); степенью митральнойрегургитации (р=0,68). Толщина МЖП была одинаковой в обеих группах (р=0,16).66Вновь выявлено достоверное отличие в толщине ЗСЛЖ, которая оказаласьвыраженнее у пациентов ГКМП с сопутствующим атеросклеротическимпоражением КА (1,36±0,28 против 1,14±0,28 см, р=0,005). Имелось достоверноеотличие по ФВ ЛЖ. В 1-й группе она была ниже и составила 63,6±5,5% против68,5±5,7% (р=0,03).Таким образом, у пациентов ГКМП с ишемией миокарда и атеросклерозомКА с положительным нагрузочным ЭКГ-тестом наблюдалась более низкая ФВ иболее выраженная гипертрофия ЗСЛЖ.Для пациентов ГКМП с ишемией миокарда (1 и 2 группы) общим являласьнозология - ГКМП и наличие документированной ишемией миокарда.
Однако всопоставимых возрастных категориях пациентов атеросклероз КА выявлен у 12пациентов пожилого и 6 пациентов старческого возраста 1-ой группы, в то времякак у 14 пациентов пожилого и 5 старческого возраста 2-ой группысопутствующего атеросклеротического поражения КА не обнаружено.Таким образом, представляет интерес поиск возможных факторов рискаатеросклероза у пациентов ГКМП с ишемией миокарда с атеросклерозом КА.В обеих группах проанализированы общепринятые факторы риска (ФР),ассоциированные с развитием атеросклероза (таблица 10).Группы больных не отличались по полу (p=0,35), уровню общего ХС(р=0,34), ХС ЛПНП (р=0,42), наличию ожирения и ИМТ (р˃0,05).Также не было выявлено отличий по количеству курящих (р=0,59),сахарного диабета (р=0,3) и наличию АГ (р=0,36).Пациенты 1 группы были достоверно старше по возрасту (64,8±9,6 против57,5±14,5; р=0,046).
Выявлена положительная взаимосвязь между возрастом ипоражением коронарного русла (r=0,24; p=0,044).67Таблица 10Факторы риска, ассоциированные с атеросклерозом коронарных артерий убольных ГКМПГКМП с ишемией миокарда1 группа2 группаpс атеросклерозом КА без атеросклероза КА(n=29)(n=41)Возраст, годы64,8±9,657,5±14,50,046*Пол м/ж13 (44,8%)/16 (55,2%) 13 (31,7%)/28 (68,3%)0,35АГ, % больных89,7%78%0,36Длительность АГ,лет10,4±7,56,9±6,40,04*САД макс, мм рт.ст.199,5±37,2170,5±30,90,001*ДАД макс, мм рт.ст.111,8±26,898,7±14,20,049*СД, % больных34,5%19,5%0,3Ожирение, % больных58,6%53,7%0,8ИМТ, кг/см²27,7±5,227±5,50,64Отягощенный анамнез0,037*31%0%по ИБС, % больныхКурение, % больных27,6%19,5%0,59Холестерин, ммоль/л4,84±1,25,15±1,30,34ЛПНП, ммоль/л2,98±1,03,17±1,220,42В риске развития атеросклероза КА для порогового возраста 65 лет получено:Факторы рискаОШ 2,65 (95% ДИ 1,1 – 7,09; р=0,05), ОР 1,74 (1,0-3,03; р=0,05), чувствительность55%, специфичность 68% (рисунок 11).ГКМП с ишемией миокардабез атеросклероза КАГКМП с ишемией миокарда сатеросклерозом КАВозраст ≥65 лет0,1 0,5148Рисунок.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
