Диссертация (1174268)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиКовалевская Елена АнатольевнаИШЕМИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙКАРДИОМИОПАТИЕЙ14.01.05-кардиологиядиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:Доктор медицинских наукПрофессорН.Г.
ПотешкинаМосква20182ОГЛАВЛЕНИЕСтр.ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………….. 4Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………… 111.1 Гипертрофическая кардиомиопатия: определение в соответствиес современными рекомендациями …………………………………………….........111.2 Ишемия миокарда у больных ГКМП: основные причины и влияниена прогноз …………………………………………………………………………......131.3 Ишемия миокарда и атеросклероз коронарных артерийу больных ГКМП ……………………………………………………………………..231.4 Заключение ………………………………………………………………………..35Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ …………………........... 372.1 Характеристика пациентов …..…………………………………………………..372.2 Методы обследования …………………………………………………...............
392.3 Протокол исследования ………………………………………………………….442.4 Статистическая обработка данных .……………………………………………..46Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………………………..473.1 Частота ишемии миокарда у больных ГКМП иклинико-инструментальный профиль данной когорты пациентов ………..……...473.2 Особенности коронарного русла у больных ГКМП сдокументированной ишемией миокарда …………………………………………..
513.3 Клинико-инструментальный профиль пациентов ГКМП с ишемиеймиокарда в зависимости от наличия/отсутствия сопутствующегоатеросклероза коронарных артерий …………………………………………………603.4 Сравнительный анализ клинико-инструментального профиля пациентовГКМП с ишемией миокарда без сопутствующего атеросклероза коронарныхартерий и пациентов ГКМП без ишемии миокарда .................................................
693Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ………………………………………… 78КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ………………………………………………………..92ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………111ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………………………112СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………113СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………..1154ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияГипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – первичная кардиомиопатия сгипертрофиейлевогожелудочка(ЛЖ),вызванноймутациямивгенахсократительных белков миокарда, частота встречаемости которой составляетоколо 0,5 % [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Одним из общепризнанных патофизиологическихаспектов у пациентов ГКМП является наличие ишемии миокарда. Причиныишемии миокарда при ГКМП обусловлены многочисленными механизмами,такими как: относительная коронарная недостаточность, вследствие сниженияплотности капиллярного русла, «болезнь мелких коронарных артерий» сгипертрофией медии и сужением их просвета, нарушение диастолическойфункции ЛЖ, «мышечные мостики» над эпикардиальными коронарнымиартериями(КА),обструкциявыносящеготракталевогожелудочка,атеросклеротическое поражение КА [1, 7, 8, 9].С одной стороны, пациенты с ГКМП доживают до пожилого и старческоговозраста, а само заболевание имеет доброкачественное течение [8, 10, 11, 12, 13].С возрастом у таких пациентов присоединяется ИБС.
Доля ИБС, каксопутствующего заболевания при ГКМП, по данным разных источников, можетдостигать от 21,6% до 75% [1, 8, 14, 15]. Ишемия миокарда в таком случае –результат коморбидной патологии.С другой стороны, высокая встречаемость ангинозных болей в сочетании сизменениями на ЭКГ, характерных для ГКМП приводит к гипердиагностике ИБСу больных ГКМП [16, 17]. Дифференциальная диагностика ГКМП и ИБСпредставляет достаточно непростую задачу для клинициста.Наличие многих факторов, способствующих развитию ишемии миокарда убольных ГКМП диктует необходимость уточнения её генеза для определениядальнейшей тактики ведения пациентов.5Таким образом, проблема ишемии миокарда у пациентов ГКМП требуетдальнейшего изучения, оценки ее роли в клиническом статусе больных и влияниина течение заболевания.Степень разработанности темы исследованияДанныезарубежныхироссийскихклиническихисследованийсвидетельствуют о наличии ишемии миокарда у больных ГКМП [1, 2, 7, 9].Ишемия миокарда при ГКМП имеет различный генез и вклад ишемии миокарда вклинический статус больных, течение заболевания и прогноз остается предметомдискуссии [1, 7, 8, 9].Ишемия миокарда у больных ГКМПможет быть как в рамках самойнозологии, так и являться результатом сочетанной патологии при присоединенииатеросклероза коронарных артерий [1, 14, 15].
В ряде исследований показано, чтоприсоединившийся атеросклероз КА ухудшает течение и прогноз больных сГКМП [10, 15]. Вопросы значимости факторов риска в развитие атеросклероза КАу больных ГКМП неоднозначны и малоизучены [15].Необходимость уточнения влияния ишемии миокарда на клиническийстатус больных, вклада особенностей коронарного русла в индуцированииишемии, выявление факторов, предопределяющих развитие ишемии миокарда убольных ГКМП послужило поводом для данного исследования.Цель исследованияКомплексная клинико-инструментальная оценка больных ГКМП с ишемиеймиокарда.Задачи исследования1.Изучить частоту ишемии миокарда у больных ГКМП и оценитьклинико-инструментальный профиль данной когорты пациентов.2.Оценить особенности коронарного русла у больных ГКМП сдокументированной ишемией миокарда.63.Сравнить клинико-инструментальный профиль пациентов ГКМП сишемией миокарда в зависимости от наличия/отсутствия сопутствующегоатеросклероза коронарных артерий.4.Всравнительномаспектеизучитьклинико-инструментальныйпрофиль больных ГКМП без атеросклероза коронарных артерий в зависимости отналичия/отсутствия ишемии миокарда.Научная новизна исследования1.Впервые проведено комплексное обследование больных ГКМП ивыявлена частота документированной ишемии миокарда с оценкой клиникоинструментального профиля у исследуемой категории пациентов.2.Впервые у пациентов ГКМП с целью определения вероятных причинишемии миокарда исследовано коронарное русло для выявления сопутствующегоатеросклеротического поражения коронарных артерий.
У пациентов ГКМП безатеросклероза коронарных артерий проведена оценка взаимосвязи ишемиимиокарда с диаметром проксимального сегмента коронарных артерий иисследовано микроциркуляторное русло с использованием шкалы MyocardialBlush Grade (MBG).3.Впервые у больных ГКМП с документированной ишемией миокардапроведенасравнительнаязависимостиотоценкаклинико-инструментальногоналичия/отсутствияатеросклерозапрофилякоронарныхвартерий.Определены наиболее значимые факторы риска развития сопутствующегоатеросклероза коронарных артерий у больных ГКМП: возраст, отягощенныйсемейный анамнез по ИБС, длительность артериальной гипертонии (АГ) иуровень систолического и диастолического артериального давления (АД).4.Впервые в сравнительном аспекте проанализирован клиническийпрофиль больных ГКМП с ишемией и без ишемии миокарда при отсутствиикоронарного атеросклероза и выявлены предопределяющие факторы развитияишемии.7Теоретическая и практическая значимостьРезультаты проведенной комплексной оценки пациентов ГКМП позволиливыявитьчастотудокументированнойишемиимиокардаифакторы,предопределяющие развитие ишемии.
Ведущее значение в генезе ишемиимиокарда в разных клинических ситуациях имеют: атеросклероз коронарныхартерий, диаметр проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви(ПМЖВ), высокий индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), нарушениедиастолической функции ЛЖ.Изучена перфузия миокарда у больных ГКМП по шкале MBG и определенасвязь нарушения микроциркуляции с высоким ИММЛЖ и нарушениями ритмасердца.Определена частота сочетания ГКМП с атеросклерозом коронарныхартерий и установлены наиболее значимые факторы риска развития атеросклерозау больных ГКМП: возраст, отягощенный семейный анамнез, длительность АГ,уровень систолического и диастолического АД.Методология и методы исследованияМетодологияобщенаучныхидиссертационногоспециальныхисследованияпринципах,основываласьобеспечивающихнасоответствиеструктуры и содержания научной работы задачам, методам исследования,результатам,проверкеихистинностииинтерпретации.Выполненноепроспективное нерандомизированное исследование включало в себя разработкудизайна исследования, клинические и лабораторно-инструментальные методыобследования пациентов ГКМП.
Все результаты проведенной работы изучались спомощью методов статистического анализа.Основные положения, выносимые на защитуВ реальной клинической практике документированная ишемия миокарданаблюдалась более чем у половины пациентов с ГКМП.
Старшая возрастнаягруппа, более высокая частота синдрома стенокардии и более низкая8толерантность к физической нагрузке характерна для пациентов ГКМП сдокументированной ишемией миокарда.По данным коронароангиографии у больных ГКМП с документированнойишемией миокарда определено:-сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных артерийу 41,4% пациентов, из них ангиографически значимые стенозы коронарныхартерий в 72,4% случаев;-у 58,6% пациентов ГКМП атеросклероз коронарных артерийотсутствовал, но выявлен меньший диаметр проксимального сегмента ПМЖВ вотличие от пациентов ГКМП без ишемии миокарда.-частотагипердиагностикиИБСупациентовГКМПсдокументированной ишемией миокарда в реальной клинической практикенаблюдалась в 65,8%.Вне зависимости от наличия/отсутствия ишемии миокарда у больныхГКМП без атеросклероза КА наблюдалось снижение микроциркуляции вмиокарде (по шкале MBG ˂ 3) в 44,1% случаев в бассейне ПМЖВ и 16,1% вбассейне правой коронарной артерии.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
