Диссертация (1174265), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Индекс размера кисти определяли путем делениядлины кисти на ее ширину, а индекс размера запястья – путем деления толщинызапястья на его ширину [74].§ 2.3. Электрофизиологические методы обследованияВсем обследуемым лицам проводили ЭНМГ-исследование: проведениенервного импульса по сенсорным (антидромная методика) и моторным волокнамсрединного и локтевого нервов на аппарате Нейро-ЭМГ производства ООО«Нейрософт» (Россия).Электрофизиологическоеисследованиевыполнялипритемпературекожных покровов на кистях рук не менее 32 ºС, определяемой при помощитемпературного датчика производства ООО «Нейрософт» (Россия) и температуреокружающего воздуха 22–26 ºС.При оценке проведения нервного импульса по сенсорным волокнамсрединного нерва использовали силу тока 10 мА с длительностью стимула48100 мкс, регистрирующие кольцевые электроды и стимулирующий электрод сфиксированным межэлектродным расстоянием 25 мм.Для уменьшения сопротивления перед наложением электродов поверхностьобезжиривали при помощи медицинского спирта.
Электроды накладывали натретий палец исследуемой руки. Активный (черный) электрод помещали напроксимальную фалангу, референтный (красный) электрод – на дистальнуюфалангу. Заземляющий электрод помещали на середину предплечья.После установки электродов убеждались в качестве их наложения,выполняяизмерениеихсопротивления.Исследованиевыполнялиприсопротивлении регистрирующих электродов не более 8 кОм.Затем, помещая стимулирующий электрод на запястье между сухожилиемдлинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, на 14 см проксимальнееактивного электрода, выполняли одиночную стимуляцию, постепенно увеличиваясилу тока с шагом 1 мА, до получения ответа.
В протоколе фиксировалиамплитуду ответа и скорость распространения возбуждения (СРВ). За патологиюпроведения нервного импульса по нерву принимали снижение его скорости ниже50 м/с или разницу в скорости проведения между срединным и локтевым нервамисвыше 10 м/с.В качестве контроля и исключения множественного поражения нервов,помимо проводимости по сенсорным волокнам срединного нерва, проводилиисследование локтевого нерва. Техника его обследования аналогична описаннойза исключением того, что активный и референтный электроды помещают намизинец, а стимуляцию проводят на запястье в области лучевого края локтевогосгибателя запястья на расстоянии 12 см от активного электрода.Затем выполняли исследование проведениянервногоимпульсапомоторным волокнам срединного и локтевого нервов. Общие условия выполненияисследования, а также дистальные точки стимуляции аналогичны таковым приоценке сенсорных волокон.
Проксимально срединный нерв стимулировали влоктевой ямке по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча, алоктевой нерв – на 2 см дистальнее локтевого отростка. Дополнительно для49исключения патологии в области кубитального канала выполняли стимуляциюлоктевого нерва в нижней трети плеча на 10 см проксимальнее предыдущей точкив углублении между трехглавой и плечевой мышцами.Ответы регистрировали с короткой мышцы, отводящей большой палец, смышцы, приводящей мизинец, а также, дополнительно, с первой тыльноймежкостной мышцей. Подобное расширение стандартного протокола связано стем, что одной из задач работы было определение у исследуемых лиц анастомозовмежду срединным и локтевым нервами.
В качестве отводящих использовалиодноразовыеадгезивныеэлектроды.Длястимуляциииспользовалитокпродолжительностью стимула 200 мкс с супрамаксимальной силой тока. Длядостижения подобных значений производили постепенное повышение силы токана 1 мА до тех пор, пока не прекратится увеличение амплитуды М-ответа. Послеэтого силу тока повышали на 20% и производили окончательную стимуляцию.Постепенное повышение силы тока является очень важным для исключенияпогрешности регистрации М-ответа из-за возможного объемного распространениястимуланасоседнийнерв.Подобноераспространениевозможнопринекорректном положении электрода из-за близкого расположения срединного илоктевого нервов между собой [80].Точки наложения активного электрода на данные мышцы были следующие.Для короткой мышцы, отводящей большой палец – на середине линии,соединяющей головку головчатой кости с передней поверхностью первогопястно-фалангового сустава. Для мышцы, приводящей мизинец – на серединелинии, соединяющей внутреннюю поверхность гороховидной кости с внутреннейповерхностью пятого пястно-фалангового сустава.
Ответ с первой тыльноймежкостной мышцы регистрировали в первом межпястном промежутке на 1 смрадиальнее второй пястной кости.Регистрировали СРВ по моторным волокнам срединного и локтевогонервов, амплитуду М-ответов и РЛ. Патологией считали повышение РЛ свыше2,5 мс, снижение СРВ ниже 50 м/с.50Для определения наличия анастомозов между срединным и локтевымнервами использовали сравнение амплитуд их моторных ответов с исследуемыхмышц при супрамаксимальной стимуляции в дистальной и проксимальнойточках. Диагностически значимой считали разницу амплитуд на 25%.Электрофизиологическая картина при этом будет зависеть от типаанастомоза:такпреобладаниеамплитудыМ-ответапристимуляциивпроксимальной точке с мышцы, отводящей мизинец, говорит о наличиианастомоза I типа; с первой дорсальной межкостной мышцы – об анастомозе IIтипа.
Соединение III типа верифицируется, когда амплитуда М-ответа с короткоймышцы, отводящей большой палец выше в проксимальной точке стимуляциисрединного нерва [82].§ 2.4. Ультразвуковые методы обследованияБыло проведено УЗИ карпального канала и срединного нерва на аппаратеATL-3500 (В-режим, мультичастотные линейные датчики 2–12МГц, «Philips»).Цельюиспользованияметодаультразвуковойдиагностикибылоисключение объемных образований области запястного канала, которые могутдавать симптоматику СЗК.Кроме того, при помощи УЗИ выполняли измерение размера каналазапястья: луче-локтевой диаметр (расстояние между крючковидной костью илучевой стороной сухожилия длинного сгибателя большого пальца) и тыльноладонный диаметр (расстояние между головчатой костью и поперечной связкойзапястья) [74], а также площадь поперечного сечения нерва перед входом взапястный канал.По полученным размерам канала запястья вычисляли индекс каналазапястья путем деления тыльно-ладонного диаметра на луче-локтевой [75].§ 2.5.
Статистическая обработка данныхДля статистической обработки данных использовалcя компьютер IBM IntelCore i3 и программное обеспечение: «Microsoft Excel 2010» (Microsoft51Corporation), «STATISTICA 10.0» (StatSoft Incorporation), RStudio. Программныйкод веб-приложения, использующего полученную математическую модельпрогнозирования результатов лечения, написан на языке программирования PHP.Для описания количественных признаков изучаемых групп проводилирасчет мер центральной тенденции (среднее значение, медиана (Ме)), а такжемеры рассеяния (интерпроцентильный размах (ИР), среднее квадратическоеотклонение (СКО)) [15].Для качественных признаков указывали общее количество и долю (впроцентах) для каждой категории [15].Перед анализом данных исследуемых групп был проведен анализ ихисходной однородности. Для количественных признаков выводы о наличиинеоднородности делали на основании сравнения при помощи критерия Стьюдента(с поправкой Уэлча) для нормально распределенных данных, критерия Манна –Уитни, если значения признаков хотя бы в одной из групп не были распределенынормально [15].Для категориальных переменных выводы о наличии неоднородности делалина основании сравнения при помощи критерия хи-квадрат Пирсона или точногокритерия Фишера [6; 15].Для оценки эффективности проводимой терапии в зависимости отхарактеристики обрабатываемых данных использовали: критерий Мак-Немара,двухфакторный дисперсионный анализ, критерий Стюарта – Максвелла, критерийхи-квадрат Пирсона [6; 15].С целью прогнозирования результатов терапии в зависимости от исходныхклинических характеристик у конкретного пациента был проведен расчетпоказателя относительного риска и 95%-й доверительный интервал для каждой изхарактеристик.
Статистически значимым являлось влияние характеристикипациента на исход терапии в случае, если доверительный интервал не содержал 1.Характеристика повышала вероятность исхода, при значении относительногориска больше 1. После этого был проведен анализ с помощью построения моделилогистической регрессии [20; 64; 72; 88].52Для всех производимых сравнений ошибку первого рода (а) принималиравной 0,05. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группамиотвергали, в том случае, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевуюгипотезу не превышала 0,05 [6; 15].53Глава 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ§ 3.1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика пациентовдо процедуры кинезиотейпированияВсего в исследовании приняли участие 200 человек в возрасте от 21 до 54(35,9 ± 8,25) лет. Демографические и антропометрические характеристики данныхпациентов и здоровых добровольцев представлены в Таблице 1.Таблица 1 – Демографическиеисследуемых лиц (n = 170)ПараметриантропометрическиехарактеристикиЗначениеОГ (n = 70)КГ (n = 50)ТГ (n = 30)ЗД (n = 50)Мужчины, n (%)31 (44,3)20 (40)13 (43,3)22 (44)Женщины, n (%)39 (55,7)30 (60)17 (56,7)28 (56)Возраст, лет35,7 ± 7,9535,7 ± 6,8634,1 ± 8,5533,7 ± 7,85Масса тела, кг72,9 ± 10,6775,6 ± 11,2374,2 ± 9,8071,3 ± 17,40Рост, см171,9 ± 7,04172,4 ± 7,04173,2 ± 8,25171,3 ± 11,27Примечание: ОГ – основная группа, КГ – контрольная группа, ТГ – тестовая группа, ЗД –здоровые добровольцы.Как видно из представленной таблицы, изучаемые группы сопоставимы повсем показателям.
В ходе статистической обработки различий ни по одному изпредставленных параметров в этих группах выявлено не было (p > 0,05).Так как СЗК имеет общие и профессиональные факторы риска, важнымявляется анализ наличия этих факторов в обследуемых группах. Анализуподвергались основные факторы риска СЗК: женский пол, возраст 40–60 лет,избыточный вес или ожирение (ИМТ > 25), злоупотребление алкоголем, курение,факторы, связанные с трудовой деятельностью.
Сопутствующие заболевания,такие как сахарный диабет, гипотиреоз, ревматоидный артрит и другие,способствующие развитию СЗК, в рамках данного исследования не оценивались,так являлись критериями исключения. Это было сделано для формированиямаксимально однородной группы для оценки эффективности использования54кинезиотейпирования.Всефакторыриска,выявленныеуобследуемых,представлены в Таблице 2.Таблица 2 – Распространенность факторов риска развития СЗК у исследуемыхлиц (n = 170)Наличие фактора риска, n (%)Фактор рискаОГ (n = 70) КГ (n = 50) ТГ (n = 30) ЗД (n = 50)Женский пол, n (%)39 (55,7)30 (60)17 (56,7)28 (56)Возраст (40–60 лет), n (%)18 (25,7)11 (22)7 (23,3)11 (22)Избыточный вес (ИМТ > 25) , n (%)33 (47,1)26 (52)14 (47,7)19 (38)#Курение, n (%)30 (42,9)34 (68)*12 (40)11 (22)#10 (14,3)8 (16)5 (16,7)2 (4)#15 (21,4)11 (22)7 (23,3)3 (6)#12 (17,1)11 (22)6 (20)5 (10)#Воздействие вибрации, n (%)16 (22,9)9 (18)5 (16,7)5 (10)#Работа за компьютером, n (%)29 (41,4)21 (42)13 (43,3)14 (28)#Повторяющиеся движения в лучезапястномсуставе, n (%)Повторяющиеся движения в лучезапястномсуставе, сочетающиеся с перенапряжениеммышц, n (%)Длительное пребывание лучезапястногосустава в положении сгибания илиразгибания, n (%)Примечание:* – статистически значимые (p<0,05) различия показателей КГ по сравнению с ОГ;# – статистически значимые различия показателей группы ЗД по сравнению с ОГ, КГ, ТГ.Как видно из таблицы, среди пациентов с СЗК преобладали женщины,многие имели избыточный вес (47,1%, 56%, 47,7%), злоупотребляли курением(42,9%, 68%, 40%), имелиСтатистическизначимыесходные профессиональные факторыразличиявосновнойиконтрольнойриска.группахнаблюдались только по количеству пациентов, злоупотребляющих курением.Однако это не должно оказывать влияние на результаты исследования, так каккурение не является фактором, значительно влияющим на развитие СЗК, и не всеисследователи относят его к факторам риска [55].Снижение количества в изучаемых группах пациентов в возрасте от 40 до60 лет можно объяснить тем, что в исследование включали только тех из них, ктоимел начальную стадию СЗК, что привело к тому, что средний возраст пациента55стал меньше (35,7 лет), чем в общей популяции больных с СЗК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
