Диссертация (1174265), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Переход к следующему монофиламенту продолжался до тех пор,пока обследуемый не распознавал одно из трех прикосновений.Данный протокол является стандартным и описан в инструкции к наборумонофиламентов.Оценка ПДЧ проводилась при помощи специального эстезиометра дляпроведения двухточечного теста производства Carolina (США) (Рисунок 2 Б):бранши эстезиометра фиксировались на расстоянии 1 мм одна от другой, а затемвыполнялось касание исследуемого участка кожи на ладонной поверхностидистальных фаланг с I по V пальцев обеих рук.
Бранши располагалисьперпендикулярно поверхности кожи и ориентировались строго вдоль продольнойосиконечности.Расстояниемеждубраншамиэстезиометрапостепенноувеличивали на 1 мм, начинали с 1 мм. Обследуемый отмечал, тот момент, когдаон ощущал прикосновение в двух различных точках.
Полученное расстояниезаносили в протокол как показатель дискриминационной чувствительности. Вкачестве нормативных значений для ладонной поверхности дистальных фалангпальцев в соответствии с инструкцией к эстезиометру принимали значения небольше 4 мм [113; 134].ПВЧ оценивали при помощи градуированного камертона Рюделя –Сейффера с частотой 128 Гц производства KaWe (Германия) (Рисунок 2В).Исследование выполняли в области основания дистальных фаланг c I по Vпальцев обеих рук. Значение по шкале камертона, соответствующее моментупрекращения ощущения вибрации камертона обследуемым, также заносилось впротокол как ПВЧ.
В качестве нормативных принимались значения от 6 до 8условных баллов камертона [106].Температурная чувствительность определялась при помощи тип-термапроизводства Tip therm® (Германия) (Рисунок 2 Г). Для этого к поверхности кожив области ладонной поверхности дистальных фаланг с I по V палец производилиприкосновения различными концами тип-терма (металлическим и пластиковым).43Если пациент отмечал разницу температуры между прикосновениями двумяразнымиконцами,температурнаячувствительностьрасцениваласькакнормальная.Затем проводилась мануальная оценка силы мышц кисти, иннервируемыхсрединным нервом: короткая мышца, отводящая большой палец, первая и втораячервеобразные мышцы. Срединный нерв также участвует в иннервации короткогосгибателя большого пальца и мышцы, противопоставляющей большой палец.Однако в силу двойной иннервации срединным и локтевым нервом, оценка силыданных мышц не имеет большого диагностического значения [14].При оценке короткой мышцы, отводящей большой палец, пациент кладетруку тыльной поверхностью на стол, пальцы со второго по четвертыйфиксируются рукой врача в области пястных костей, а пациент, противодействуяоказываемому сопротивлению, отводит первый палец от плоскости кисти(Рисунок 3 А).Для оценки силы первой червеобразной мышцы исследователь фиксируетуказательный палец в положении гиперэкстензии в пястно-фаланговом суставе, авторой рукой фиксирует среднюю и дистальную фаланги.
Пациент разгибаетпалец в проксимальном межфаланговом суставе, противодействуя оказываемомусопротивлению (Рисунок 3 Б).АБРисунок 3 – Мануальное тестирование мышц кисти44Процедуратестированияфункциивторойчервеобразноймышцыаналогична первой червеобразной мышце, при этом оценивается разгибаниесреднего пальца в проксимальном межфаланговом суставе.Тестирование червеобразных мышц имеет меньшую диагностическуюценность по сравнению с оценкой силы короткой мышцы, отводящей большойпалец, так как места их прикрепления довольно вариабельны. Кроме того, однаили несколько из них могут отсутствовать, не приводя к функциональнойнедостаточности, так как в обеспечении осуществляемых ими движенийучаствуют ладонные и тыльные межкостные мышцы, иннервируемые локтевымнервом [14].Для общей оценкифункциимышц-сгибателейкистивыполнялосьопределение абсолютного показателя их силы методом динамометрии припомощи ручного гидравлического динамометра производства «Baseline» (США).Испытуемый в положении стоя брал динамометр в руку подвижной частью всторону пальцев, отводил вытянутую руку под прямым углом к туловищу.Вторая, свободная рука, была опущена и расслаблена.
По сигналу врачаиспытуемый дважды выполнял максимальное сжатие динамометра попеременнона каждой руке. Лучший результат фиксировали в протоколе.После этого выполняли специфические для СЗК провокационные тесты:Фалена, Фалена – Дуркана, тест компрессии срединного нерва растянутойпоперечной связкой запястья. Данные тесты были выбраны из-за их высокойспецифичности у пациентов с СЗК [56]. Между выполнением каждогопоследующего провокационного теста делался перерыв не менее 5 минут.ПривыполнениитестаФаленапациентвыполняетсгибаниевлучезапястном суставе путем прижатия тыльных поверхностей кистей друг кдругу (Рисунок 4 А). Тест является положительным, если в области иннервациисрединного нерва появляются или усиливаются парестезии при удержании кистейв указанном положении в течение 1 минуты.ТестФалена – Дурканавыполняетсяследующимобразом:пациентпомещает локоть на стол и устанавливает предплечье перпендикулярно к45плоскости стола, кисть в лучезапястном суставе пассивно сгибается поддействием силы тяжести.
Одновременно врач помещает свои большие пальцы вобласти линии сгиба на запястье и осуществляет ими давление с одинаковымусилием (Рисунок 4 Б). Появление или усиление парестезий в течение 30 секундот начала компрессии свидетельствует о положительном результате тестирования.Примечание: А – тест Фалена, Б – тест Фалена – Дуркана, В – тест компрессии срединногонерва поперечной связкой запястья.Рисунок 4 – Провокационные тесты при СЗКДля выполнения теста компрессии срединного нерва поперечной связкойзапястья пациент садится напротив врача и кладет расслабленную руку на стол вположение пронации. Лучезапястный сустав находится в нейтральном положенииили в положении небольшой флексии (5–7º). Врач помещает слегка согнутыеуказательный и средний пальцы на ладонную поверхность запястья такимобразом, что с одной стороны пальцы располагаются над дистальной половинойпервой пястной кости, а с другой – над гороховидной и трехгранной костями.Большие пальцы обеих рук располагаются один над другим на дорсальнойповерхности запястья по линии, являющейся продолжением среднего пальца (надполулунной костью).
Вторым и третьим пальцами врач осуществляет давление вдорсальном направлении, одновременно создавая давление большими пальцами владонном направлении, таким образом, растягивая поперечную связку запястья46(Рисунок 4 В). Умеренное постоянное натяжение сохраняют в течение 60 секунд.При появлении или усилении парестезий в области иннервации срединного нерва,тест оценивают как положительный.Для количественной оценки субъективных симптомов использовалсяБостонский опросник (БО), состоящий из шкалы выраженности симптомов(ШВС) и шкалы функциональных нарушений (ШФН).
По каждой из этих двухшкал рассчитывают балл, свидетельствующий о степени поражения срединногонерва при СЗК. Минимальный балл, соответствующий отсутствию симптомов иотсутствию функциональных нарушений равен 1, максимальный – 5 [92].Учитывая,чтонамоментпроведенияисследованиянесуществовалорусскоязычной версии БО (Приложение А), был осуществлен его перевод ссопоставлениемсрезультатовтестированиясужевалидизированнымопросником. В качестве эталонного опросника был выбран DASH1, так как онимеет официальный перевод на русский язык.
В результате была выявленазначительная положительная корреляция результатов БО и опросника DASH(r = 0,78; p < 0,001), что позволило использовать его в рамках данногоисследования. Однако для широкого применения в клинической практикенеобходимо провести полную процедуру валидизации БО.Для оценки времени наступления улучшения в ходе лечения пациенты велидневник, в котором они отмечали, через какое время после начала лечения ониощутили первое субъективное улучшение по любому из присутствующих у нихсимптому:парестезии(выраженность,частотапоявления),онемение(выраженность, площадь поражения), выраженность болевых ощущений.После этого производилось измерение размеров кисти и запястья.
Для этогокисть с максимально отведенным большим пальцем и сжатыми между собой совторого по четвертый палец плотно прижималась ладонной поверхностью кбелому листу бумаги. При помощи угольника опускался перпендикуляр наповерхность листа на уровне точек замеров кисти, данные точки отмечалиськарандашом. После этого кисть убиралась с поверхности листа, и производили1URL: http://dash.iwh.on.ca/sites/dash/public/translations/DASH_Russian.pdf.47замер расстояния между соответствующими точками при помощи линейки сточностью до 1 мм.Ширину и толщину запястья измеряли при помощи эстезиометра дляпроведения двухточечного теста.Проводили следующие замеры:1) ширина ладони — максимальное расстояние между боковыми границамиладони на уровне головок II и V пястных костей;2) длина ладони — расстояние между дистальной поперечной складкойзапястья и дистальным концом разогнутого среднего пальца;3) ширина запястья — ширина запястья на уровне его дистальнойпоперечной складки;4) толщина запястья — передне-задний размер запястья на уровне егодистальной поперечной складки.По полученным размерам кисти и запястья вычисляли индекс размера кистии индекс размера запястья.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
