Диссертация (1174265), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Симптомы могут возникать периодически или быть постоянными.Наличию постоянных симптомов должен предшествовать период, когда онивозникали периодически. Онемению и парестезиям может сопутствоватьболь, однако одной боли не достаточно для удовлетворения этого критерия;б) симптомы нарушения чувствительности (онемение и/или парестезии)усиливаются под воздействием, по меньшей мере, одного из факторов: сон,удержание руки в одном положении, повторяющиеся движения кисти;в) симптомы нарушения чувствительности (онемение и/или парестезии)уменьшаются под воздействием, по меньшей мере, одного из факторов:изменение положения руки, встряхивание кисти, фиксация лучезапястногосустава ортезом;г) если боль присутствует, то ее выраженность в пальцах, кисти илучезапястном суставе больше, чем в предплечье, локтевом суставе, плече ишее;3) снижение СРВ на дистальном участке срединного нерва по егосенсорным волокнам ниже 50 м/с, разница более 10 м/с между СРВ по сенсорным36волокнам на дистальном участке срединного и локтевого нервов по даннымЭНМГ;4) нормальные или незначительно измененные показатели проводимости помоторным волокнам срединного нерва по данным ЭНМГ при дистальнойстимуляции: резидуальная латентность менее или равна 3,0 мс, СРВ более илиравна 45 м/с, амплитуда М-ответа с короткого сгибателя большого пальца неменее 3 мВ;5) нормальная сила мышц по результатам мануального тестирования иотсутствиегипотрофиимышцтенарапорезультатамосмотра:противопоставляющей большой палец, короткого сгибателя большого пальца,короткой мышцы, отводящей большой палец, а также первой и второйчервеобразных мышц.Критериями исключения пациентов из исследования являлись:1) наличие клинических данных об иной причине имеющихся у пациентасенсорных симптомов: поражение срединного нерва проксимальнее илидистальнее запястного канала, невропатия локтевого или лучевого нервов,плечевая плексопатия, шейная радикулопатия, полинейропатия, поражениеспинного или головного мозга;2) отказпациентаотпредлагаемоголеченияилидинамическогонаблюдения.Все больные были проинформированы о процедуре исследования ииспользуемых методах диагностики и лечения, после чего от всех участниковполучено информированное согласие на участие в исследовании и использованиеполученных данных в научных целях.
По собственному желанию пациент могпокинуть исследование.Таким образом, в исследование включили 150 человек: 64 мужчин и 86женщин в возрасте от 24 до 54 (35,9 ± 8,25) лет. Из них 70 человек составилиосновную группу (ОГ), которой выполнялось лечение СЗК с использованиемкинезиотейпирования,50–контрольную(КГ),засостояниемкоторойпроводилось динамическое наблюдение в условиях отсутствия терапии и 3037человек – тестовую группу (ТГ), отобранную после завершения основногоисследованиядлятестированияэффективностиразработанноймоделипрогнозирования благоприятного исхода у пациентов с СЗК.
Распределениепациентов по группам производилось методом адаптивной рандомизации, врезультате которой по ходу исследования в группу пациентов с лучшимиисходами лечения включается большее количество человек, чем в группуконтроля [126]. Подобный вид рандомизации имеет преимущество в этическомплане, так как эффективное лечение в данном случае получает максимальновозможное количество человек. В тестовую группу пациентов включали наосновании разработанной модели прогнозирования благоприятного исходатерапии с использованием метода кинезиотейпирования, в том случае, есливероятность благоприятного исхода составляла 80% и более.Пациентам основной и тестовой групп процедуру тейпирования проводилис использованием кинезиотейпа BBTape (Корея) по одной из стандартныхметодик, которая была описана автором метода – Kenzo Kase [78], которая в ходенашего эксперимента была модифицирована.
При данном варианте аппликациявыполнялась при помощи I-тейпа по внутренней поверхности кисти и предплечьяот III-IV пальца к медиальному надмыщелку плечевой кости через лучезапястныйсустав, а также по наружной поверхности кисти и предплечья по направлению клатеральному надмыщелку плечевой кости. Затем дополнительно производиласьаппликацияI-полоскинатыльнуюповерхностьлучезапястногосустава,перпендикулярно предыдущим лентам, которая циркулярно замыкалась напередней поверхности лучезапястного сустава. Данный вид аппликации был намимодифицирован, так как на начальном этапе нашего исследования, когда основнаягруппа включала 18 человек, 6 (33,3%) человек из них отметили усилениепарестезий в течение первых 10 минут после аппликации кинезиотейпа такимобразом на область лучезапястного сустава. Мы изменили вариант аппликацииполоски, накладывая ее на переднюю поверхность лучезапястного сустава иникогда не использовали циркулярное замыкание тейпа, оставляя 1–2 см междухвостами полоски, в результате чего жалобы на парестезии прекратились и не38возникли больше ни у одного из пациентов, которым проводилась терапия.Модифицированная техника аппликации представлена на Рисунке 1.Рисунок 1 – Модифицированная техника аппликации кинезиотейпау пациента с СЗКПри наложении тейпа в соответствии с рекомендациями автора необходимосоздать натяжение в тканях, на область которых производится аппликация.
Дляэтого при наложении тейпа на переднюю поверхность руки производилимаксимально возможные для пациента разгибание и отведение в лучезапястномсуставе, а при аппликации на заднюю поверхность – наоборот – сгибание иприведение. Для всех пациентов использовали легкую степень натяжениякинезиотейпа – 15–25% от максимально возможной. Выбор степени натяженияобусловлен рекомендациями автора методики, а также тем, что использованиебольших степеней натяжений часто вызывает побочные кожные реакции какследствиемикротравматизацииэпидермиса[78].Длястандартизации39терапевтического вмешательства и контроля степени натяжения после наложениятейпа производили замер длины полоски на коже при помощи сантиметровойленты и сравнивали это значение с длиной оставшегося бумажного основания.Так как по данным завода-производителя тейпов BB Tape они нанесены набумажную основу с натяжением 10–15%, длина тейпа на коже не должна былапревышать длину бумажной основы более чем на 5–10%.
Процедуру выполнялина протяжении восьми недель. Каждый раз тейп накладывали на пять дней, послечего шел двухдневный перерыв, и процедура повторялась заново.Поскольку помимо оценки эффективности терапии задачами исследованиябыло еще изучение распространенности анастомозов срединного и локтевогонервов в популяции, а также оценка диагностической ценности отдельныхметодов диагностики в исследование были включены: группа здоровыхдобровольцев и группа лабораторных животных.Группа здоровых добровольцев (ЗД) включала 50 человек: 25 женщин и25 мужчин в возрасте от 21 до 60 (33,7 ± 7,85) лет. Кроме того, послеобследованияздоровыхдобровольцеввисследованиевключилигруппулабораторных животных, состоящую из 60 линейных крыс: 30 самок и 30 самцовв возрасте от 1 года до 3 лет для уточнения влияния пола и возраста на значениепорогатактильнойчувствительности,определяемогоприпомощимонофиламентов Семмес – Вейнштейна.
Так как у животных определение порогачувствительности происходит по наличию безусловного защитного рефлекса,данные полученные в ходе такого эксперимента наиболее объективны идополняют результаты основного исследования.§ 2.2. Клинические методы обследованияКлинические методы обследования включали общий осмотр, сбор жалоб ианамнеза заболевания для установления соответствия их диагностическимкритериям СЗК [28], а также для выявления возможных критериев исключения изисследования.40В первую очередь, в протоколе осмотра фиксировались пол, возраст, рост ивес испытуемых.Измерение роста выполняли на ростомере РЭП-1 («Твес», Россия).Измерение веса производили на медицинских весах ВМЭН-150 («Твес», Россия).В протоколе отмечали давность заболевания, а также руку (правая илилевая), симптомы на которой соответствовали возможному (не подтвержденномуданными ЭНМГ) СЗК в соответствии с диагностическими критериями ААН,условия появления данных симптомов (сон, удержание руки в одном положении,повторяющиеся движения кисти), а также профессиональные факторы риска.Затем производили оценку чувствительности различных модальностей.Исследование проводили в полной тишине, с закрытыми глазами у испытуемого,при температуре окружающего воздуха 22–26º С.
В случае низкой температурывоздуха на улице, перед исследованием пациент находился в помещении не менее30 минут.ПТЧ на кистях рук оценивали при помощи набора монофиламентовСеммес – Вейнштейна (Рисунок 2 А) производства Patterson Medical (США).Они состоят из нейлоновых нитей различного диаметра, закрепленных напластиковых ручках. Разница диаметров нитей обеспечивает их различную силудавления на исследуемую поверхность кожи.Каждый монофиламент имеет двойную маркировку – сила давления вграммах, которое вызывает прогиб нити и трехзначное число, являющеесядесятичным логарифмом от значения давления, оказываемого нитью, котороевыражено в миллиграммах, умноженных на десять. Суть этих преобразований,предложенных автором методики, заключается в упрощении статистическойобработки получаемых данных [150].Стандартный набор включает 20 монофиламентов, расположенных впорядке увеличения оказываемого ими давления на поверхность кожи.
Величинадавления составляет от 0,008 г (1,65) до 300 г (6,65). В соответствии синструкцией производителя, нормальной чувствительность на руках считают вслучае, если человек ощущает прикосновение первых четырех монофиламентов41(1,65;2,36;2,44;2,83).Значения,выходящиезаданныйдиапазон,свидетельствуют о нарушении тактильной чувствительности различной степени.Примечание: А – набор монофиламентов Семмес – Вейнштейна (20 шт.), Б – эстезиометр дляпроведения двухточечного теста, В – градуированный камертон Рюделя – Сейффера, Г – типтерм.Рисунок 2 – Инструменты для тестирования чувствительностиИсследование выполняли в области ладонной поверхности дистальныхфаланг с I по V пальцы обеих рук.
Обследуемому человеку производилосьтрехкратное прикосновение к коже в течение 1,5 с под прямым углом допоявления небольшого прогиба нити монофиламента. Если хотя бы одно из нихчеловек ощущал, то результат считался положительным и значение цифровоймаркировки данного монофиламента заносилось в специальный протокол. Всегда42обследование начинали с наименьшего монофиламента 1,65 (0,008 г) ипереходили к следующему, если ни одно из трех прикосновений человеком нераспознавалось.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
