Диссертация (1174265), страница 6
Текст из файла (страница 6)
У 43% больных положительныйэффект от введения сохранялся через год после выполнения блокады [43].Таким образом, среди консервативных методов лечения локальныеинъекциииоральныйприемкортикостероидовобладаютнесомненнымкраткосрочным эффектом. Эффективность других методов консервативноголечения ниже и требует дополнительного изучения. Особенно важным являетсяисследование долгосрочного эффекта консервативных методов лечения больных сСЗК. Это позволит разработать правильный подход к выбору оптимальнойтерапии [97].§ 1.6. Хирургические методы лечения30Хирургическое лечение СЗК впервые осуществил Learmonth в 1930 году.Предпосылкой к этому были патологоанатомические исследования, проведенныев 1913 году Marie и Foix [97].На сегодняшний день существуют разнообразные методы хирургическоголечения, которые отличаются хирургическим доступом [58; 112].
Однако в основелюбой операции лежит рассечение поперечной связки запястного канала иосвобождение срединного нерва от компрессии окружающими структурами.Выбор техники лечения определяется многими факторами. Среди них:выраженностькомпрессиинервногоствола,сопутствующиезаболевания,анатомические факторы, предпочтения хирурга [35; 93; 111].Хирургическое лечения является радикальным методом, позволяющимнормализовать давление внутри запястного канала.
По эффективности леченияхирургические методы превосходят все консервативные. Однако единого мненияпо поводу показаний к выполнению оперативного лечения на данный момент нет.Различные авторы предлагают свои критерии, позволяющие отобрать пациентовна оперативное лечение [44; 97].Считается,чтохирургическоелечениекомпрессионно-ишемическойтуннельной невропатии срединного нерва может проводиться в случаенеэффективногоконсервативноголечениявтечение 1–3месяцев[27];выраженном болевом синдроме, не поддающимся медикаментозному лечению;приналичиипризнаковсдавлениянервногостволакостно-фибрознымиструктурами, гематомой, опухолью, при вовлечении в рубцово-спаечный процесс,а также при выраженном прогрессирующем парезе мышц с развитием ихатрофии.
При этом поражение срединного нерва на уровне запястного каналадолжно быть подтверждено данными инструментальных исследований [3; 8].ВнастоящеехирургическомувремялечениюбольшинствобольныхсисследователейСЗКнеобходимосчитают,чтоприбегатькпринеэффективности консервативных методов лечения и выраженных признакахневропатии срединного нерва. Раннее хирургическое вмешательство может бытьвыполненотолькоприподтвержденныхинструментальнымиметодами31диагностики признаках сдавления срединного нерва в области запястного каналаи при личном желании пациента [27; 31; 51].Кроме того, существует другая точка зрения.
Так, некоторые авторысчитают, что оперативному лечению должны подвергнуться все больные с СЗК,так как, чем раньше выполнено радикальное хирургическое лечение туннельнойневропатии, тем быстрее и полнее происходит восстановление нарушеннойфункции срединного нерва [97].В целом, за последние годы отмечается тенденция к удлинению сроковконсервативного лечения, а также сужению показаний к оперативному лечениюпациентов с СЗК [91].Декомпрессия срединного нерва может осуществляться через открытыйдоступ, мини-доступ и эндоскопически [91].Результаты исследований показывают, что ни эндоскопический, ни минидоступ не имеют преимуществ в эффективности лечения перед стандартнымоткрытым доступом.
Интраоперационное введение кортикостероида в областьзапястного канала также не оказывает никакого влияния на исход заболевания[69].В целом, положительный отдаленный результат после оперативноголечения в виде исчезновения симптомов СЗК или их значительного уменьшениянаблюдается у 75–90% прооперированных пациентов [96]. Минимальная частотаосложнений, равная 1,2% наблюдалась у больных, которым была выполненадекомпрессия срединного нерва, используя открытый доступ [83].Данные исследований по частоте рецидивов после хирургического лечения,потребовавшие повторной операции, противоречивы и авторы сходятся внеобходимости дальнейших исследований в этом направлений.
Различные авторыуказывают частоту рецидивов от 3,7% до 57% [96].§ 1.7. Реабилитация больных, оперированных по поводусиндрома запястного канала32Методы лечения, использующиеся в послеоперационном периоде у больныхс СЗК, зависят от многих факторов: степени компрессии нерва до операции,выраженности остаточных неврологических проявлений, типа оперативноговмешательства, наличия осложнений, срока, прошедшего с момента операции[97].В первые две недели после хирургического лечения терапевтическиемероприятия направлены на иммобилизацию запястья, уменьшение отека,предотвращение образования спаек в запястном канале.В первые 14 дней после операции больным показано постоянное ношениеортеза на области запястья.
Рекомендуется использовать ортез из твердогопластика, покрывающий дорсальную поверхность запястья и удерживающийкисть в нейтральном положении. Допустимый угол разгибания в лучезапястномсуставе составляет 0–15° [97; 98; 154]. Исследования показывают, что при углеболее 20° повышается давление в запястном канале, что ухудшает процессвосстановления [98; 151]. В этот период снимать ортез разрешается только дляпроведения других лечебных процедур и лечебной гимнастики. При снятиификсатора не допускается чрезмерный объем движений в лучезапястном суставе,а также перенос в руке тяжелых предметов [97; 98].Дляуменьшенияпослеоперационногоотекаможетприменятьсядеплеторный (дренажный) массаж руки. В случае наличия выраженного отека вкомплексе с массажем может применяться специальный компрессионныйтрикотаж в форме перчаток, либо использоваться эластичное бинтование иликинезиотейпирование [38; 70; 78].Для предотвращения образования спаек внутри запястного канала в первыедве недели после операции рекомендуется выполнение специальной лечебнойгимнастики четыре раза в день.
Упражнения заключаются в выполнении сгибанияпальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, в товремя как дистальные межфаланговые суставы остаются в разогнутом положении.Данныеупражненияобеспечиваютмаксимальнуюэкскурсиюсухожилийповерхностного сгибателя пальцев. Затем движения выполняются при согнутых в33дистальных межфаланговых суставах пальцах, что обеспечивает максимальныйобъем движений глубокого сгибателя пальцев. Так же эти упражнениявыполняются отдельно и для большого пальца. Помимо этих упражненийрекомендуютвыполнятьразличныедвижениявплечевомсуставедляпредотвращения развития адгезивного капсулита. Необходимо выполнять, поменьшей мере, пять подходов каждого движения десять раз в день [70].В течение третьей и четвертой недели после операции терапевтическиемероприятиянаправленынаобеспечениеполногообъемадвиженийвмежфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястном суставах [97].В этот период рекомендуют прекращать ношение ортеза.
Допустимооставлять его только на ночь, либо при выполнении каких-либо действий,требующих приложения усилия со стороны кисти [70; 97; 98].Послеоперационные швы снимаются обычно на 14-й день, при условииполной состоятельности рубца. После этого может быть рекомендованоиспользованиеспециальныхсиликоновыхгелейилипластырейдляремоделирования рубца [38].При необходимости для стимуляции ремоделирования рубцовой ткани иуменьшения гиперчувствительности в этой области может использоватьсяинструментальный вибромассаж и ионофорез с лидокаином и дексаметазоном[38; 73].Пациентам рекомендуют выполнять лечебную гимнастику три раза в день.Упражнения включают движения в лучезапястном суставе во всех возможныхплоскостях, в том числе с небольшим давлением на кисть для постепенногорастягивания тканей в области послеоперационного рубца.
Помимо этого, длявосстановления силы в кисти рекомендуется чередование изометрических,изотонических и изокинетических упражнений для укрепления хвата. Однаконедопустимо перегружать руку; в первые два месяца после оперативного леченияне рекомендован подъем предметов массой свыше 5 кг [38; 70].Приналичииболевогосиндромаможетприменятьсячрескожнаяэлектростимуляция.
Использование длительного времени действия и низкой34частоты импульса способствует высвобождению эндогенных опиатов, которыеуменьшают восприятие боли [73].После уменьшения отека в области кисти рекомендуется количественнаяоценка показателей чувствительности. Она включает в себя оценку порогатактильной чувствительности (ПТЧ) с использованием монофиламентов Семмес –Вейнштейна, дискриминационной чувствительности, выполнение теста Мобергана стереогноз, а также перцептивно-моторного теста при помощи доски Пердью.Полученные количественные показатели чувствительности принимаются заисходные для контроля динамики восстановления функции срединного нерва [38;97].Такимобразом,исследованиясвидетельствуютонеобходимостикомплексной реабилитационной программы после выполнения хирургическоголечения, вне зависимости от техники выполнения последнего, для максимальнобыстрого возвращения утраченной трудоспособности [38; 73; 97].35Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ§ 2.1. Общая характеристика больныхНастоящее исследование выполнено на базе ГУЗ ЯО Клиническая больница№ 8 г. Ярославля. Наблюдение и лечение пациентов осуществлялось с 2014 по2017 гг.ВисследованиевключалисьлицасдостовернымСЗК,верифицированным при помощи ЭНМГ при условии отсутствия у них критериевисключения из исследования.Критерии включения пациентов в исследование:1) возраст от 20 до 60 лет;2) соответствиеклиническихсимптомовдиагностическимкритериямАмериканской академии неврологии (ААН):а) нарушения чувствительности (онемение и/или парестезии), по меньшеймере, в двух пальцах с первого по четвертый в течение не менее одногомесяца.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
