Диссертация (1174265), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Методы лечения больных с синдромом запястного каналаВ настоящий момент для лечения СЗК используются консервативные ихирургические методы, однако единого подхода к лечению больных с СЗК нет.Соднойстороны,существуетточказрения,согласнокоторойхирургическое лечение должно применяться только в крайнем случае привыраженной симптоматике в виде слабости и атрофии мышц, а также принеэффективности консервативных методов [3; 18; 21; 61; 103].С другой стороны, существует мнение, что эффективность консервативныхметодовнизкаидостигнутыйврезультателеченияэффектявляетсякратковременным, и поэтому рекомендуется не затягивать с хирургическимвмешательством [4; 44; 97]. Так, например, в соответствии с рекомендациямиАмериканской ассоциации хирургов-ортопедов, оперативное лечение показаноуже через 2–7 недель после начала консервативного лечения в случае егонеэффективности [27].25§ 1.5.
Консервативные методы леченияПоискодновременноэффективныхсметодовописаниемпервыхлеченияСЗКначалсяпрактическиклиническихслучаевтуннельныхкомпрессионно-ишемических невропатий срединного нерва и продолжается более150 лет до настоящего времени.В 1854 году Paget описал клинические наблюдения эффективного леченияпосттравматического СЗК путем шинирования и фиксации кисти. Наблюдения забольными с СЗК позволили Putnam в 1880 году сделать вывод, что клиническиепроявления заболевания проходят или уменьшаются при смене положения руки,ее встряхивании и интенсивном растирании. Он связал данные симптомы свазомоторными нарушениями и в качестве лечения рекомендовал гашиш,амилнитрат и гальванизацию [97].С тех пор было предложено большое количество различных методовлечения больных с СЗК.Начальным методом консервативного лечения больных с СЗК можетявляться модификация повседневной активности, исключение профессиональныхфакторов риска, эргономичная организация рабочего места [52].
Результатыисследования данного метода часто противоречивы. Так, например, приисследовании влияния использования эргономичной компьютерной клавиатурывместо обыкновенной, Rempel [125] делает вывод о положительном влиянии нафункциональное состояние кисти и на болевой синдром, а Tittiradonda [144] неотмечает статистически значимой разницы в двух группах по даннымпоказателям.Широко распространенным и эффективным методом лечения являетсяшинирование запястья при помощи специального ортеза, удерживающего его внейтральном положении [97].
Эффективность данного метода подтверждаютмногие исследования [52; 142; 145]. В большинстве случаев шинированиерекомендуется только в ночное время. Преимущества постоянного ношенияортеза перед ночным шинированием не установлено[148]. Недостаток26шинирования заключается в дискомфорте пациента при его ношении.
Частичнорешить данную проблему может индивидуально изготовленный ортез [97].Относительно новым методом, который используется при лечении больныхс СЗК, является кинезиологическое тейпирование (кинезиотейпирование) [25; 85].Суть метода заключается в наклеивании специального эластичного пластыря илитейпа на кожу и оказание специфического воздействия на подлежащие ткани. В1973 году японский врач Kenzo Kase предложил усовершенствовать методклассическоготейпирования,используяэластичныеленты.Активныеклинические исследования эффектов кинезиотейпирования начались, главнымобразом, в США в конце 90-х годов [78]. Исследования высокого уровня ихорошегометодологическогокачестваподтверждаютэффективностькинезиотейпирования в виде уменьшения лимфатических и венозных отеков засчет эффекта декомпрессии над областью аппликации, обезболивающегоэффекта,предположительно,корректирующегорефлекторнойповоздействиюактивациинамеханизмутонус-мотонейроновворотногомышц,вконтроляреализуемомуответназаболи,счетстимуляциюмеханорецепторов, ограничение подвижности в суставах за счет их механическойфиксации [24; 26; 29; 30; 67; 84; 86; 141].
Кроме того, применение данного методакажется перспективным для лечения СЗК в силу его преимуществ: безопасность,низкая стоимость, отсутствие ограничений в повседневной деятельности впроцессе лечения [25; 85; 86].Физиологическое обоснование применения метода кинезиотейпирования упациентов с начальной стадией СЗК заключается в том, что перечисленныефизиологические эффекты могут вызывать уменьшение симптоматики СЗК, аименно: эффект декомпрессии может вызывать уменьшение отека в областиканала запястья и как следствие – уменьшение болевых ощущений, онемения,парестезий; болевые ощущения могут уменьшаться также в результате простойстимуляции механорецепторов по механизму воротного контроля боли [109].Кроме того, аппликация тейпов над лучезапястным суставом может несколькоограничивать его подвижность.
Подобная функциональная коррекция может27уменьшать микротравматизацию срединного нерва в запястном канале, котораяявляется одним из начальных звеньев патогенеза. В то же время использованиеметода кинезиотейпирования на поздних стадиях СЗК, сопровождающихсястойким онемением и слабостью мышц в условиях аксонопатии и валлеровскогоперерождениядистальныхучастковнервов,видитсяфизиологическинеобоснованным.Отмеченанекотораяэффективностьприиспользованиивсоставекомплексного лечения мануальной терапии. Используются различные ее техники:манипуляционные, мобилизационные, миофасциальный релиз [108; 135]. Однаковысокодостоверные исследования эффективности данной методики сейчасотсутствуют.При лечении СЗК широко используются различные физиотерапевтическиеметоды.
Проведено множество исследований, показывающих, что эффектбольшинства физиотерапевтических методов незначительный и кратковременный[27; 97; 153].Из методов, обладающих доказанным эффектом при лечении пациентов сСЗК можно отметить низкочастотную лазеротерапию и ультразвуковую терапию.Использование их в комплексной терапии СЗК приводило к значительномуулучшению в виде уменьшения боли и парестезий, а также улучшениюпоказателей объективного и электрофизиологического обследования [33; 90]. Присравнительноманализедвухэтихметодикпреимуществопринадлежитультразвуковой терапии [33].В лечении больных с СЗК также используется медикаментозная терапия.Изучено влияние многих лекарственных средств на течение СЗК.
Среди нихнестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), диуретики, витаминВ6, таблетированные формы кортикостероидов, метаболические и сосудистыепрепараты, антиконвульсанты, антидепрессанты [4; 22; 27; 31; 60].Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что эффектмедикаментозной терапии незначительный или кратковременный для всехпрепаратов за исключением кортикостероидов. Пероральные кортикостероиды в28течение многих лет используются для лечения СЗК.
Рандомизированныеконтролируемые исследования показывают их эффективность [27; 97].Chang [37] сравнивал прием преднизолона в суточной дозе 20 мг в течение2 недель, а затем в суточной дозе 10 мг еще 2 недели с НПВП, диуретиками игруппой плацебо. Исходы оценивались, используя опросник для оценки боли,онемения, парестезий, слабости, неловкости в руках, а также количества ночныхпробуждений. Было зафиксировано статистически значимое улучшение в группе,принимавшейпреднизолон.ИсследованияHerskowitz[65]иHui[68]продемонстрировали такой же результат.Дляопределенияоптимальногорежимадозированияприприеметаблетированных кортикостероидов Graham сравнивал прием преднизолона всуточной дозе 20 мг в течение 2 недель и 10 мг в сутки в течение последующих2 недель с приемом преднизолона в суточной дозе 20 мг в течение 2 недель споследующим приемом препарата плацебо еще в течение 2 недель.
Статистическизначимых различий в этих двух группах получено не было [61].Таким образом, пероральные кортикостероиды обладают доказаннымкраткосрочным эффектом в плане влияния на симптомы СЗК, однако,эффективный курс лечения ограничен двумя неделями [97].Приэтомлокальнаяинъекционнаятерапияскортикостероидамипревосходит по эффективности их пероральный прием [27; 31; 97].Несмотря на доказанную эффективность параневральных блокад, ихвлияние на исход СЗК не однозначен [105]. Крайне мало информации,подтвержденной исследованиями, об оптимальном алгоритме применениялокальных инъекций с кортикостероидами, их дозе, месте инъекции. Средняяпродолжительность эффекта после подобного лечения составляет 3 месяца.Сообщаетсяоколичестверецидивовсимптомовзаболеванияпослепараневрального введение кортикостероида в диапазоне от 8% до 100% [59].Такой разброс показателей вызван различной степенью заболевания у лиц,включенных в исследования, особенностями исследования, а также способамиоценки исходов [97].29После параневральной блокады отмечен полный регресс симптомов у 14%пациентов с СЗК, симптомы уменьшились у 12%, а в 26% случаев лечениеоказалось неэффективным и было проведено хирургическое лечение [122].По данным другого исследования, в 22% наблюдений через 18 месяцевпосле параневральной блокады симптомы СЗК отсутствовали.
При этом лечениебыло более эффективным у больных с незначительной и умеренной степеньювыраженностисимптомовСЗК.УбольныхсвыраженнымСЗК,сопровождающимся постоянным нарушением чувствительности, слабостью иатрофией иннервируемых срединным нервом мышц, эффективность лечения быламинимальной [58].В 30–40% случаев СЗК его симптомы полностью отсутствуют отнесколькихнедельдополугодапослепараневральноговведениякортикостероида, а у 10–20% наступает нестойкий эффект, который позволяетотсрочить оперативное лечение [43].Приоценкедолгосрочнойэффективностилокальныхинъекцийкортикостероидов было показано, что максимальный эффект развивался в первыемесяцы после введения препарата. Через 3 месяца не было выявленостатистически значимой разницы между группами пациентов с изначальнолегкими и выраженными проявлениями СЗК.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
