Диссертация (1174265), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При этом отмечена зависимость выраженности симптомов от возрастабольных. В молодом возрасте часто наблюдаются выраженные жалобы, которыене подкрепляются объективной симптоматикой, а у пожилых больныхсубъективный дискомфорт присутствует в гораздо меньшей степени, носочетается с выраженными объективными проявлениями в виде чувствительных идвигательных расстройств [97].Физикальный осмотр, помимо выявления расстройств, характерных дляСЗК, направлен также на исключение других возможных причин имеющихсяжалоб и включает в себя оценку чувствительности, силы мышц, провокационныетесты [97].Для оценки чувствительности часто применяют исследование порогатактильной чувствительности (ПТЧ) при помощи набора монофиламентовСеммес – Вейнштейна,определениепорогадискриминационнойчувствительности (ПДЧ) при помощи двухточечного теста, а также исследованиепорога вибрационной чувствительности (ПВЧ) при помощи градуированногокамертонаилиспециальноговиброметра.Данныетестыдостаточночувствительны, но обладают невысокой специфичностью.
Самой высокойчувствительностью (0,65–0,91) и специфичностью (0,42–0,86) из этих методов19обладает исследование механорецепции при помощи набора монофиламентов [27;53; 97; 119].Этот метод был разработан в 1980 году доктором J. Semmes и S. Weinstein ихорошо зарекомендовал себя за рубежом. Он является стандартизированным ипозволяет не только выявить нарушения чувствительности на начальных стадиях,но и оценить их динамику на фоне проводимого лечения. В настоящее время вРоссии при диагностике СЗК метод не имеет широкого применения [10].Мануальная оценка силы мышц кисти позволяет получить дополнительнуюинформациюостепениимеющихсянарушений,атакжепомочьпридифференциальной диагностике.
Однако следует помнить, что диагностическаяценность такого исследования не всегда высока из-за часто встречающейсявариабельности иннервации мышц кисти срединным и локтевым нервами из-заналичия анастомозов между ними [14].Важную роль в диагностике СЗК играют провокационные тесты.Наибольшей диагностической ценностью при СЗК обладают следующие тесты:Фалена, Дуркана, Тинеля, Жиллета, Голобородько. Их чувствительностьсоставляет 0,43–0,93, а специфичность – 0,40–0,99 [56, 57].Наиболееширокораспространеннымметодоминструментальнойдиагностики СЗК является стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ). Егосуть заключается в регистрации и анализе вызванных потенциалов приэлектрической стимуляции нерва для уточнения уровня патологическогопроцесса, определения степени поражения чувствительных и двигательныхволокон, типа поражения (демиелинизация или аксонопатия) [12; 27; 97; 152].Впервые данная методика для диагностики СЗК была использована в1958 году Simpson, который показал локальное замедление скорости проведенияпо двигательным волокнам срединного нерва в области запястного канала упациента с СЗК.
В этом же году Gilliat и Sears предложили использовать длядиагностикиСЗКисследованиепроведениячувствительным волокнам срединного нерва.нервногоимпульсапо20ВнастоящиймоментпредложеномножествовариантовЭНМГобследования: исследование проведения импульса по чувствительным волокнамсрединного нерва; методы сравнительной оценки проведения импульса почувствительным волокнам (срединный и локтевой нервы, срединный и лучевойнервы);исследованиепроведенияимпульсаподвигательнымволокнамсрединного нерва.При этом разные методики имеют различную чувствительность испецифичность [16; 28; 97; 152]. Чувствительность отдельных методов ЭНМГисследования составляет от 0,56 до 0,85, а специфичность от 0,94 до 0,99 [28].Однако ЭНМГ не может являться «золотым» стандартом диагностики, так какисследователи отмечают, что примерно в 15% случаев исследования имеютложноотрицательный результат, а 18% – ложноположительный.
По этой жепричиненельзязначительноповыситьчувствительностьметодикиодновременным использованием нескольких электрофизиологических тестов, таккаксувеличениемложноположительногоихколичестварезультата.возрастаетНельзявероятностьиспользоватьполученияданныйметодизолированно от клинической картины, так как на настоящий момент отмеченамасса нарушений проведения по периферическим нервам без клиническихпризнаков какого-либо заболевания [39; 97].Отсутствие четкой взаимосвязи между выраженностью симптомов ирезультатами ЭНМГ связывают с тем, что вначале возникает поражение тонкихнемиелинизированных С-волокон и миелинизированных Аδ-волокон, оценитьпроводимость по которым при помощи данного метода не представляетсявозможным.
В дальнейшем присоединяется поражение Аβ-волокон и измененияфиксируются при выполнении ЭНМГ. Данный факт подтверждается припроведениитакназываемогоколичественногосенсорноготестирования,позволяющего оценить функцию указанных типов волокон изолированно [143].Однако такой метод не получил широкого распространения в отечественнойклинической практике.21Выполнение ЭНМГ позволяет выделить определенные стадии течения СЗК.Существуют различные электрофизиологические классификации, и их авторывыделяют от 3 до 7 степеней поражения срединного нерва [34; 76; 147; 149]. Всоответствии с ними начальные стадии СЗК характеризуются легким локальнымснижением скорости распространения возбуждения (СРВ), в первую очередь, посенсорным волокнам срединного нерва, повышением резидуальной латентности(РЛ) без снижения амплитуды сенсорных и моторных ответов.
В дальнейшем, поданнымЭНМГ,наблюдаетсяпрогрессированиеденервационно-реиннервационного процесса с постепенной декомпенсацией реиннервационногопроцесса, что выражается в прогрессирующем снижении амплитуды М-ответа споявлением выраженной спонтанной денервационной активности на позднихстадиях. Выделение этих стадий важно для решения вопроса о выборе терапии –использование консервативных методов оправдано только на начальных стадияхпатологического процесса [28].Все чаще в комплексной диагностике СЗК используют УЗИ [12], а такжемагнитно-резонансную и компьютерную томографию. Эти методы позволяютопределить структурные изменения срединного нерва, а также диагностироватьразличные аномалии в области запястного канала, которые могут являтьсяпричиной имеющихся у больного клинических симптомов [27; 36].Использование метода магнитно-резонансной томографии для диагностикиСЗК ограничено в силу более высокой стоимости методики по сравнению сдругими, а также в связи с высокими требованиями к разрешающей способностиаппаратуры.Болееширокоеприменениенаходитзначительноменеедорогостоящий, неинвазивный, безопасный метод УЗИ.
Ультразвуковымипризнаками сдавления срединного нерва на уровне запястного канала являются[9]:1) увеличение площади поперечного сечения (ППС) срединного нерва передего входом в запястный канал. По данным различных исследований, максимальнодопустимое значение этого показателя составляет 11–13 мм2;222) уплощение срединного нерва в канале запястья, заключающееся вувеличении соотношения ширины нерва к его толщине. Максимально допустимоезначение данного показателя составляет 3,3;3) нарушение внутренней дифференцировки нервного ствола на пучки, атакже снижение его эхогенности на уровне запястного канала.ДополнительныетрудностипридиагностикеСЗКсоздаетширокораспространенная вариабельность иннервации кисти срединным и локтевымнервами за счет наличия анастомозов между ними на предплечье (анастомозыМартина – Грубера (МГА) и Мариначчи) и кисти (анастомоз Рише – Каннью(РКА) и Берреттини) [14; 62; 71; 80; 97; 139].
Встречаемость МГА по даннымразличных исследователей составляет 5–40%; Мариначчи – 1,3–16,7%; РКА –77–83% [146]; Берреттини – 81–95% [139].При наличии данных анастомозов может искажаться клиническая картиназаболевания. Так, например, описан случай, когда из-за наличия анастомозаМариначчи туннельная невропатия локтевого нерва в локтевом каналеимитировала симптомы СЗК [133].В других случаях, когда поражение срединного нерва происходит напредплечье дистальнее МГА, что наблюдается при СЗК, симптоматика может несоответствовать степени поражения нерва. Это связано с тем, что мышцыиннервируются волокнами, проходящими через анастомоз, и сохраняют своюфункцию,таккакповреждениепроисходитнижеместаотхождениясоединительной ветви. Если в составе анастомоза проходят еще и чувствительныеволокна, то расстройства чувствительности также не возникают или могут бытьвыражены незначительно [81; 114].В случае наличия РКА клиника СЗК также может быть неполной за счетсохранения функции мышц кисти, иннервирующихся через данное соединение[79].Помимо влияния на клиническую картину, функционирующие анастомозымогут искажать электрофизиологическую картину, затрудняя интерпретациюполученных результатов при проведении ЭНМГ обследования [62; 80; 81; 114].23Самианастомозымогутповреждатьсяприкаких-либовнешнихвоздействиях.
Так, при операции на карпальном канале из-за особенностей своегорасположениячастоповреждаетсяветвьБерреттини,чтоприводиткпостоперационным нарушениям чувствительности в иннервируемой ей зоне[139].При сочетании СЗК с МГА возможно появление следующих аномалийэлектрофизиологической картины.При стимуляции срединного нерва в проксимальной точке (в области локтя)и определении М-ответа с мышц тенара, регистрируют начальное положительноеотклонение, которое при стимуляции в области запястья (дистальная точка)отсутствует [62]. Подобная картина может отмечаться как артефакт принеправильном размещении электрода.
Для подтверждения наличия срединнолоктевого анастомоза в этом случае требуется исследование М-ответов пристимуляции срединного и локтевого нервов как в проксимальных, так и вдистальных точках [80].Кроме того, при стимуляции срединного нерва в области проксимальнойточки может возникать двухкомпонентныйМ-ответ. Первый компонентрегистрируется вследствие более быстрого проведения нервного импульса черезМГА, чем по срединному нерву через запястный канал, в котором наблюдаетсякомпрессия нерва. При дистальной стимуляции срединного нерва (ниже уровняанастомоза) указанный компонент в М-ответе отсутствует [89].Наконец, при сочетании СЗК и МГА при стимуляции срединного нерваможет определяться ложно нормальная проксимальная латентность М-ответа,которая сочетается с увеличением дистальной латентности. Это может приводитьк ошибкам при расчете скорости проведения по срединному нерву [94; 114].Несмотря на широкое распространение данных анастомозов, их роль иособенности диагностики СЗК при их наличии в русскоязычной литературепрактически не освещены.Такимобразом,диагностикаСЗКосновываетсянасовокупностиклинических данных и результатах дополнительных методов обследования.
Для24повышения чувствительности при диагностике СЗК, особенно на ранних стадиях,необходим комплексный подход с применением высокочувствительных тестов,способных выявить имеющиеся в таких случаях минимальные нарушения. Ранняядиагностика необходима для успешной терапии, так как описанный вышепатогенез заболевания характеризуется тем, что при длительно сохраняющейсякомпрессии срединного нерва, наступает ряд необратимых структурныхизменений в нем и окружающих его тканях, что в значительной степени снижаетэффективность консервативных методов лечения [97].Из-заотсутствия«золотого»стандартадиагностикиоценкачувствительности и специфичности различных методов диагностики СЗК носитотносительный характер и полученные в различных исследованиях данныезначительно отличаются между собой [14; 119; 152].Кроме того, нет исчерпывающей информации по корреляции изменений,выявляемых при клиническом обследовании и данными дополнительныхинструментальных методов обследования.§ 1.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
