Диссертация (1174265), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Неэффективным лечениеоказалось у 11 (15,7%) человек.Оценка результатов терапии через 3 месяца после завершения курса леченияпоказала большую стойкость эффекта у пациентов с полным выздоровлением – вданной группе рецидив заболевания случился только у 1 человека, что составляет5,9% от общего числа пациентов с полным выздоровлением и у 11 человек изгруппы симптоматической эффективности, что составляет – 26,2%.Учитывая такую разницу в проценте рецидивов, а также наличие случаевполногоотсутствияпроанализированыэффективностиразличиямеждукинезиотейпирования,группойполногобыливыздоровления,симптоматической эффективности, а также группой, где лечение не показалоэффекта. Это было сделано для выявления предикторов благоприятного исходатерапии, выявление которых может служить решающим моментов при принятиирешения о начальной терапии при помощи метода кинезиотейпирования.
Сдругой стороны, наличие предикторов неблагоприятного исхода может позволитьне тратить время на неэффективное лечение, сразу рекомендовав инвазивныеметоды лечения.В качестве потенциальных предикторов неблагоприятного исхода анализуподверглисьнаиболеечастовстречающиесявлитературеобщиеипрофессиональные факторы риска развития СЗК [97; 136; 137], а также другиепоказатели, по которым было установлено статистически значимое различие упациентов с полным выздоровлением и пациентов с симптоматическойэффективностью терапии.В результате анализа статистически значимая зависимость исхода выявленатолько по такому показателю как индекс размера запястного канала для98пациентов из группы полного выздоровления. При этом корреляции показателяиндекса размера запястного канала с показателями индекса размера кисти изапястья установлено не было, поэтому заменить ультразвуковое исследованиеканаласрединногонерваизмерениямиразмеракистиизапястьядляпрогнозирования исхода терапии в клинической практике невозможно.Для данного предиктора (индекс размера запястного канала) нами былаполучена математическая модель, позволяющая прогнозировать благоприятныйисход терапии в виде полного выздоровления у пациентов с начальной стадиейСЗК.Для практической оценки качества данной модели было отобрана тестоваягруппа из 30 пациентов с начальной стадией СЗК с расчетной вероятностьюполного выздоровления ≥ 0,8 и им был проведен такой же курс терапии, как ипациентам из основной группы.Исходы лечения этой группы имели значимые различия с основнойгруппой: у большей части пациентов – у 23 (76,7%) человек – произошло полноевыздоровление, а симптоматическая эффективность наблюдалась у 7 (23,3%)человек.
Случаев неэффективного лечения в данной группе не было ни в одном изслучаев.Таким образом, практическая оценка подтвердила качество полученноймодели прогнозирования благоприятного исхода.Таккакврамкахданногоисследованияпроизводиласьоценкаэффективности терапии с использованием метода кинезиотейпирования упациентов с начальной стадией СЗК, то рекомендации по использованию метода вклинической практике будут касаться таких пациентов.Существуют различные классификации СЗК [34; 76; 147; 149], всоответствии с которыми выделяют от 3 до 7 стадий выраженности поражениясрединного нерва. Обобщая информацию, полученную из данных классификаций,мы определили начальную стадию СЗК как поражение в первую очередьсенсорных волокон срединного нерва, что проявляется локальным снижениемСРВ по ним, кроме того может наблюдаться повышение РЛ без снижения99амплитуды ответов.
Клинически эта стадия характеризуется наличием сенсорныхсимптомов (парестезии, боль, онемение). Поэтому, если у пациента всоответствии с критериями ААН определяется СЗК, но клинически отсутствуетатрофия и/или слабость мышц кисти, то можно рассмотреть использование вкачестве терапии метода кинезиотейпирования. Однако при этом необходимопомнитьотом,чтостепеньпоражениясрединногонерваможетнесоответствовать симптомам – может присутствовать выраженная компрессиясрединного нерва, а отсутствие слабости мышц может объясняться сохранениеминнервации через анастомозы срединного и локтевого нерва. Так как привыраженнойкомпрессиирекомендованаинъекционнаятерапияилихирургическая операция для исключения наличия анастомозов рекомендовановыполнение ЭНМГ.
Если по результатам ЭНМГ будет верифицирован анастомоз,через который возможно сохранение иннервации, то реальную степенькомпрессии можно определить при помощи ультразвуковой диагностики, котораятакже позволит определить размеры запястного канала и, как следствие,рассчитать показатель индекса размера запястного канала. Используя полученнуюв исследовании модель прогнозирования вероятности полного выздоровления прииспользовании метода кинезиотейпирования, можно рассчитать эту вероятность.Чем больше вероятность полного выздоровления, тем более обоснованноприменениекинезиотейпирования.Мырекомендуемприменятькинезиотейпирование при вероятности полного выздоровления свыше 80%, таккак в этом случае можно ожидать от терапии исходы, сравнимые спараневральным введением глюкокортикоидов [47; 97]. Данный лечебнодиагностический алгоритм обобщен и представлен в Приложении В.100ЗАКЛЮЧЕНИЕВыводы1. У пациентов с начальной стадией СЗК наибольшей чувствительностьюиз методов клинического обследования обладает тестирование тактильнойчувствительности при помощи монофиламентов Семмес – Вейнштейна сиспользованием модифицированного алгоритма.
Наибольшей специфичностьюобладает оценка теста компрессии срединного нерва поперечной связкойзапястья.2. УЗИ области запястного канала является высокочувствительным ивысокоспецифичным неинвазивным методом диагностики СЗК на начальныхстадиях и позволяет исключить структурную патологию в области канала, атакже определить его анатомические характеристики, которые являютсяпредикторами эффективности при использовании в качестве лечения методакинезиотейпирования.3. Распространенность анастомозов срединного и локтевого нервов поданным исследования составила 12%.
Функционирующие анастомозы могутявлятьсяисточникомзатрудненийприинтерпретациирезультатовэлектрофизиологического обследования.4. Использование метода кинезиотейпирования обеспечивает быструюсимптоматическую эффективность у большинства пациентов с начальнойстадиейСЗК,показателейвтовремяпроисходиткакнормализациямедленновтечениеэлектрофизиологическихдвухмесяцевтерапии.Предиктором полного выздоровления являются анатомические особенностистроения канала запястья – отношение его ширины и глубины, числовымвыражением которого является индекс карпального канала.5. Эффект кинезиотейпирования, оцениваемый по частоте рецидивов,вышеприсочетаниинормализациейкупированияпоказателейЭНМГклиническихименеепризнаковвыраженныйвСЗКсслучаях101исчезновениясимптомовнафонесохраняющихсяизмененийэлектрофизиологических показателей.6. Безопасностьметодакинезиотейпированияподтверждаетсяотсутствием побочных эффектов и нежелательных реакций у пациентов с СЗК7.
Наоснованииполученныхрезультатовразработанлечебно-диагностический алгоритм, позволяющий определять оптимальную тактикуведения пациентов с СЗК.Практические рекомендации1. Для диагностики СЗК рекомендуется использовать совокупностьдиагностических критериев, клинических (исследование чувствительности припомощимонофиламентовСеммес-Вейнштейнапомодифицированномуалгоритму, провокационные тесты) и дополнительных (ЭНМГ, УЗИ) методовобследования.2. Наличие атрофии мышц тенара является признаком денервационныхизмененийвследствие необратимогокарпальномканале,чтотребуетповреждения срединногоиныхметодовлечения,нерваввключаяхирургическую декомпрессию нерва.3.ВовсехслучаяхложноположительныхрезультатовЭНМГисследования при подозрении на СЗК рекомендуется исключить вариантыиннервации мышц кисти, связанные с наличием анастомозов срединного илоктевогонервов,наоснованиирасширенногонейрофизиологическогоисследования.4.
УЗИ запястного канала позволяет оценить анатомические особенностии параметры карпального канала и рассчитать индекс запястного канала дляпрогнозаэффективностииспользованияметодакинезиотейпированияупациентов с СЗК.5. Метод кинезиотейпирования обеспечивает оптимальный результат прирасчетном значении вероятности полного выздоровления (ВПВ) ≥0,8, так как вэтомслучаеэффективностьпроводимойтерапииприближаетсяк102эффективности инъекционныхметодик.
ПрименьшихзначенияхВПВэффективность возрастает при параневральном введении глюкокортикоидов.103СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙААН–Американская Академия НеврологииБО–Бостонский опросникВПВ–вероятность полного выздоровленияВЧ–вибрационная чувствительностьДЧ–дискриминационная чувствительностьДИ–доверительный интервалЗД–здоровые добровольцыИР–интерпроцентильный размахКГ–контрольная группаМГА–анастомоз Мартина – ГрубераМе–медианаНПВП–нестероидные противовоспалительные препаратыОГ–основная группаПВЧ–порог вибрационной чувствительностиПДЧ–порог дискриминационной чувствительностиППС–площадь поперечного сеченияПТЧ–порог тактильной чувствительностиРКА–анастомоз Рише – КаньюРЛ–резидуальная латентностьСЗК–синдром запястного каналаСКО–среднее квадратическое отклонениеСРВ–скорость распространения возбужденияТГ–тестовая группаТЧ–тактильная чувствительностьТемпЧ–температурная чувствительностьУЗИ–ультразвуковое исследованиеШВС–шкала выраженности симптомовШФН–шкала функциональных нарушенийЭНМГ–электронейромиография104СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Агасаров, Л. Г. К вопросу о диагностике туннельных синдромов рук / Л.Г. Агасаров, Е. А. Чузавкова, А. А Марьяновский // Лечащий врач. – 1999. – № 1.– С. 52–55.2. Аль-Замиль, М. Х. Карпальный синдром / М. Х. Аль-Замиль //Клиническая неврология. – 2008. – № 1. – С. 41–45.3. Белова, А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. V: Антидор /А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
