Диссертация (1174265), страница 16
Текст из файла (страница 16)
В основнуюгруппу, которой проводилась терапия с использованием кинезиотейпированиявключили 70 человек в возрасте от 24 до 57 (35,7 ± 7,95) лет, в контрольную, закоторой проводилось динамическое наблюдение без терапии, – 50 человек в90возрасте от 25 до 50 (35,7 ± 6,86) лет. После завершения основной частиисследования, для практической оценки разработанной модели прогнозированияблагоприятного исхода у пациентов с СЗК при помощи нее дополнительно былиотобраны 30 человек в возрасте от 25 до 53 (34,1 ± 8,55) лет.Помимо этого, для оценки диагностических методов, была использованагруппа здоровых добровольцев в количестве 50 человек в возрасте от 21 до 60(33,7 ± 7,85) лет.Симптомы у пациентов из основной и контрольной групп соответствовалидиагностическим критериям СЗК Американской академии неврологи [28].
Приэтом в исследование включались пациенты только с начальной стадией СЗК, безналичия симптомов поражения моторных волокон срединного нерва в видеатрофии, снижении силы мышц кисти, так как таким пациентам показанаинъекционная терапия, а при ее неэффективности – оперативное лечение [27; 97]и использование кинезиотейпирования в данном случае могло бы быть показанотолько в составе комплексной терапии.Всем пациентам, помимо верификации СЗК при помощи ЭНМГ,проводилась подробная оценка различных модальностей чувствительности вобласти иннервации срединного нерва – тактильной, дискриминационной,вибрационной, температурной; проводилась оценка провокационных тестовсдавления срединного нерва, а также субъективная оценка выраженностисимптомов по ВАШ и БО, переведенная версия которого была подготовлена намиперед началом обследования.Кромеэтого,проводилиУЗИсрединногонервадляисключенияструктурной патологии, а также изучения влияния анатомических особенностейканала запястья на течение заболевания и эффективность проводимой терапии.Gelberman et al.
показали, что отклонения при тестировании при помощимонофиламентов обнаруживаются значительно раньше, чем другие (изменениядискриминационной,соответствиисвибрационной,полученнымитемпературнойнамирезультатамичувствительности).такжеВнаибольшейдиагностической ценностью из представленных методов на начальной стадии91СЗК является метод, позволяющий оценить порог тактильной чувствительности –тестированиеприпомощимонофиламентовСеммес – Вейнштейнапомодифицированному алгоритму, заключающемуся не в абсолютной оценкепорогов чувствительности, а в сравнительном анализе данных с правой и левойруки, а также данных с I–III и V пальцев.
Такая модификация необходима в связис тем, что пациенты имели начальную степень СЗК, при которой значительногонарушения ПТЧ не определялось. В литературе описаны и другие алгоритмыоценки чувствительности при СЗК при помощи монофиламентов, но они имеютлибо высокую чувствительность и низкую специфичность, либо наоборот –высокую специфичность и низкую чувствительность, поэтому авторы нерекомендуют использовать такое тестирование у пациентов СЗК в клиническойпрактике [118]. Чувствительность же нашего модифицированного алгоритмасоставила 0,91, а специфичность 0,74, что позволяет рекомендовать метод упациентов с СЗК.Из провокационных тестов наибольшей чувствительностью обладал тесткомпрессии срединного нерва поперечной связкой запястья – 0,60 и 0,99соответственно.
Использование одновременно нескольких тестов увеличивалочувствительность, но уменьшало специфичность тестирования за счет увеличенияколичестваложноположительныхрезультатов.Этиданныеполностьюсогласуются с имеющимися исследованиями.Такимобразом,дляпервичнойпостановкидиагнозаСЗКболеецелесообразным является использование клинических критериев ААН, а такжеобеих методов диагностики – тестирования при помощи монофиламентов дляколичественной оценки сенсорного дефицита, а провокационных тестов дляподтверждения причины обнаруженных нарушений чувствительности.Учитывая, что дизайн исследования предполагал включение в исследованиетолько пациентов с верифицированным при помощи ЭНМГ СЗК, оценитьчувствительность и специфичность этого метода в рамках исследования непредставлялосьвозможным.Крометого,литературныеисточникисвидетельствуют о том, что на самых начальных стадиях, когда поражаются92только тонкие немиелинизированные С-волокна и миелинизированные Аδволокна, ЭНМГ не выявляет изменений проводимости по нервам [143].
Поэтомуприменение данного метода на самой начальной стадии ограничено и дляустановки диагноза и принятии решения о назначении лечения допустимоиспользовать только клинические критерии СЗК [28].При оценке ЭНМГ картины следует обращать внимание на вариабельностьиннервации мышц кисти, обеспечивающуюся наличием анастомозов междусрединным и локтевым нервами на предплечье и кисти [7; 11; 62; 81; 146].Анастомозы между нервами верхних конечностях встречаются достаточно часто –в данном исследовании они были обнаружены у 12% обследованных людей.Наиболее часто определялся РКА – у десяти человек, на втором месте повстречаемости был МГА II типа – у девяти человек, далее МГА I типа – у трехчеловек и МГА III типа – у двух человек. Приведенные в работе клиническиепримерыиллюстрируютважностьнастороженностиэлектрофизиологаилечащего врача по отношению к анастомозам, так как они могут искажатьклиническую и электрофизиологическую картину и вызывать затруднения вопределении степени поражения нервных структур.Метод ультразвуковойдиагностики по результатам исследования показал высокую чувствительность(0,94) и специфичность (1,00) при выборе пограничного значения поперечнойплощади сечения срединного нерва в 12 мм2.Таким образом, УЗИ исследование является высокочувствительным ивысокоспецифичным не инвазивным, безопасным методом диагностики СЗК, втом числе на начальных стадиях и позволяет, помимо исключения структурнойпатологии в области канала запястья, диагностировать состояние срединногонерва, а также анатомические характеристики канала, которые, как показало нашеисследование, имеют прогностическое значение при терапии с использованиемкинезиотейпирования.По результатам анализа взаимосвязи данных клинических методовобследования с данными ЭНМГ, наиболее сильной корреляцией обладаютрезультатыисследованиятактильнойчувствительностиприпомощи93монофиламентовСеммес – ВейнштейнаиСРВпосенсорнымволокнамсрединного нерва и РЛ.
Также сильная корреляция отмечается у провокационныхтестов с РЛ и у теста компрессии срединного нерва связкой запястья иамплитудой S-ответа. Для других показателей сила корреляции меньше.Лечение с применением метода кинезиотейпирования проводили в течениевосьми недель по пять дней с двухдневным перерывом. При этом перед каждойповторной аппликацией проводили оценку клинико-нейрофизиологическойхарактеристики пациентов. Отдаленные результаты терапии оценивали через тримесяца от завершения терапии.По результатам исследования наблюдалось статистически значимоеулучшение в основной группе (по сравнению с контрольной) в виде уменьшениясенсорных симптомов СЗК – парестезий, боли и онемения (Рисунок 8). Этоотразилось в виде уменьшения числа пациентов, испытывающих данныхсимптомы.
Так, до лечения в основной группе парестезии испытывали 92,9%человек, боль – 48,6%, онемение 37,1%. Через 8 недель от начала леченияпарестезии сохранялись у 12,9% пациентов основной группы, боль – у 7,1%,онемение – у 7,1%. Из количественных характеристик чувствительностистатистически значимо изменился только порог тактильной чувствительности(Рисунок 9).Оценка провокационных тестов также показала статистически значимоеуменьшение количества положительных тестов после проведения процедурыкинезиотейпирования (Рисунок 10).Со стороны субъективной выраженности симптомов по шкалам ВАШ и БОи объективной оценки электрофизиологических показателей проведения нервногоимпульса по волокнам срединного нерва изменения, хотя и были статистическизначимые, но в абсолютном выражении менялись не столь значительно. Динамикасоответствующих показателей отражена на Рисунке 11 и Рисунке 12.
При этомсроки наступления улучшения со стороны субъективных и объективныхпоказателей значительно различались. Так, субъективное улучшение наступалоочень быстро – в течение первой недели 38 (54,3%) пациентов отмечали94значительное снижение интенсивности парестезий, боли, онемения, у 29 (41,4%)этот эффект развивался уже в первые сутки после начала лечения. У остальныхпациентов положительный эффект развивался медленно, вплоть до последнегодня терапии.Примечание.
* – статистически значимое (p < 0,05) уменьшение субъективных симптомов послелечения.Рисунок 8 – Динамика субъективных симптомов СЗК при использованиикинезиотейпированияПримечание: * – статистически значимое (p < 0,05) уменьшение порога тактильнойчувствительности после лечения.Рисунок 9 – Динамика порога тактильной чувствительности при использованиикинезиотейпирования95Примечание: * – статистически значимое (p < 0,05) уменьшение числа положительныхпровокационных тестов после лечения; ТФ – тест Фалена, ТФД – тест Фалена – Дуркана,ТКПСЗ – тест компрессии срединного нерва поперечной связкой запястья.Рисунок 10 – Динамика распространенности положительных провокационныхтестов при использовании кинезиотейпированияПримечание: * – статистически значимое (p < 0,05) уменьшение субъективной выраженностисимптомов после лечения; ШВС – шкала выраженности симптомов, ШФН – шкалафункциональных нарушений, ВАШ – визуальная аналоговая шкала.Рисунок 11 – Динамика субъективной оценки выраженности симптомов СЗК прииспользовании кинезиотейпирования96Примечание: * – статистически значимое (p < 0,05) изменение показателей проведениянервного импульса по срединному нерву после лечения; СРВ – скорость распространениявозбуждения, РЛ – резидуальная латентность.Рисунок 12 – Динамика показателей проводимости по срединному нерву прииспользовании кинезиотейпированияИсходя из полученных результатов, можно предположить, что основнойнемедленный эффект в виде уменьшения симптомов СЗК, в первую очередь,может быть связан со стимуляцией механорецепторов области запястья, что всоответствии с теорией воротного контроля боли [109], может уменьшать болевыеощущения и парестезии – основные жалобы пациентов с СЗК.
Дальнейшеенарастание клинического эффекта, вероятно, можно связать с механизмом,похожим на действие ортеза: аппликация тейпа исключает крайние положениясгибания-разгибаниявлучезапястномсуставе,предотвращаямикротравматизацию срединного нерва в канале запястья, но в отличие от ортеза,обеспечивает сохранение определенного объема движений, что является болеекомфортным для пациентов. Возможность уменьшения пери- и интраневральногоотека исключительно за счет дренажного эффекта кинезиотейпа требуетдальнейшего изучения и данное исследование не позволяет сделать никакихвыводов по этому механизму воздействия.Со стороны объективных показателей, наоборот, в начале терапии, вплотьдо первого месяца динамика была не выражена. В большей степени улучшение97начиналосьсовторогомесяцатерапии.Крометого,возвращениеэлектрофизиологических показателей в норму через два месяца отмечалось взначительно меньшем количестве случаев, чем субъективный регресс симптомов.Так, полное выздоровление наблюдалось у 17 (24,3%) человек, в то времякак исчезновение субъективных симптомов при сохранении измененныхпоказателей ЭНМГ наблюдалось у 42 (60%) человек.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
